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小叶原位癌的诊断和初诊治疗

作者:张晓娟 来源:中华肿瘤杂志 发布时间:2017-03-20 16:43:00 今日访问/总访问:3|108

经典型小叶原位癌(lobular carcinoma in situ,LCIS)中小叶内终末导管或腺泡呈实性膨大,其中充满均匀一致的肿瘤细胞。肿瘤细胞体积小而一致,黏附性差。细胞核呈圆形或卵圆形,染色质均匀,核仁不明显。细胞质淡染或淡嗜酸性,可含黏液空泡,致细胞核偏位,呈印戒细胞样,细胞质也可透亮。


LCIS包括多形性亚型、旺炽型、透明型、肌样细胞型等多种,其中较为重要的是多形性亚型。多形性LCIS中的肿瘤细胞黏附性差,细胞核明显增大,有明显的多形性,可有明显的核仁和核分裂象,有时可见粉刺样坏死或钙化,需与高级别导管原位癌鉴别。


非典型性小叶增生(atypical lobular hyperplasia,ALH)和LCIS在形态学上具有相似之处,但累及终末导管小叶单位(terminal ductal lobular unit,TDLU)的程度不同。当TDLU中≥50%的腺泡被诊断性细胞所充满并扩张时可诊断为LCIS,如<50%时则诊断为ALH。


LCIS的诊断


LCIS可无任何临床症状,亦可没有乳房肿块、乳头溢液、乳头肿胀、皮肤改变等体征,有时仅有类似增生样改变。依据中国女性乳腺特点,应完善乳腺钼靶X线检查、乳腺超声检查,必要时可行乳腺磁共振成像检查。


对于拟行保乳手术的患者,术前必须行乳腺钼靶X线检查。在乳腺钼靶摄片发现有钙化、肿块、结构紊乱后,进行粗针穿刺活检(包括空芯针穿刺以及真空辅助穿刺活检)或开放活检,多数可被诊断。如穿刺活检提示为LCIS,需行开放活检以除外DCIS和浸润性癌。因筛查发现钙化而进行粗针穿刺活检,如单条穿刺组织中发现的普通型LCIS仅累及<4个TDLU,则可进行常规的影像学随访而不行开放活检。


LCIS亦有因其他乳房病变进行手术活检时而发现者。典型的LCIS与低级别的导管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS))很相似,可采用E-钙黏蛋白和P120免疫组化染色来鉴别。


LCIS初诊的治疗


1.手术治疗


空芯针穿刺活检发现ALH和LCIS后需行病灶切除活检是目前多数研究结果的共识,其主要目的是为了最大限度地降低DCIS和浸润性癌的共存风险。


多形性LCIS可能有与DCIS相似的生物学行为,临床医师可以考虑病灶完整切除和切缘阴性,但是这样保证切缘阴性的手术其有效性仍缺乏临床数据。LCIS与IDC或DCIS并存并非保乳的禁忌,肿瘤切缘检出LCIS时,通过广泛局部切除以获得阴性切缘仍缺乏依据。


2.非手术治疗


LCIS患者病灶切除后,如果没有合并其他癌变,可以考虑观察治疗。此外,放射治疗是不推荐的,也没有证据支持对多形性LCIS进行放射治疗。


3.预防性治疗


3.1药物预防性治疗


2013年,美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)发布了药物预防乳腺癌的更新指南,其主要推荐意见如下(1)他莫昔芬(20mg/d,口服5年)是绝经前后妇女降低浸润性、雌激素受体(estrogen receptor,ER)阳性乳腺癌风险的选择。他莫昔芬通过与ER结合拮抗雌激素,目前是预防ER阳性乳腺癌的有效选择。(2)雷洛昔芬(60mg/d,口服5年)也是降低浸润性、ER阳性乳腺癌风险的选择,同样结合ER,但仅适用于绝经后妇女。(3)依西美坦(25mg/d,口服5年)和阿那曲唑(1mg/d,口服5年)是绝经后妇女减低浸润性、ER阳性乳腺癌风险的另一种选择。依西美坦和阿那曲唑均为芳香化酶抑制剂,是降低绝经后妇女雌激素量的一类药物,ER阳性乳腺癌术后使用可降低乳腺癌复发风险。


针对35岁以上、没有乳腺癌疾病史、发生浸润性乳腺癌风险高(包括既往手术证实为乳腺小叶不典型增生、导管不典型增生、LCIS及DCIS)的女性,均应该考虑以上4种药物的使用可能,考虑因素可基于以下危险因素,如年龄、家族史、药物史和生育史等。


2014年, 美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Nerwork,NCCN)降低乳腺癌风险指南中同样将他莫昔芬作为绝经前乳腺癌高危女性预防用药的1类推荐,将他莫昔芬、雷洛昔芬、依西美坦和阿那曲唑作为绝经后乳腺癌高危妇女预防用药的1类推荐。


3.2预防性双乳切除术


对于具有乳腺癌高危因素的女性来说,预防性双乳切除术可降低90%~95%的乳腺癌发病风险。LCIS作为乳腺癌的其中一项高危因素,可以结合患者的其他危险因素,如家族史、乳腺癌易感基因1/2(BRCA1/2)基因突变等行预防性双乳切除。


在临床上,对单纯的LCIS,应进行降低风险的随访。每12个月应进行1次乳房X线摄片(保乳手术患者放疗后每6~12个月1次)及乳腺超声检查。对于乳腺原位癌,复发者中约一半是乳腺浸润性癌,一半仍为原位癌。


对复发后仍为原位癌的患者,则仍作为原位癌治疗。而复发为浸润性癌的患者,则按照浸润性癌的原则进行处理(包括淋巴结分期)。


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文献来源:中华肿瘤杂志,2016,12(38):942-947