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最新NCCN指南|小细胞肺癌化疗原则有哪些?

作者:张晓娟 来源:医脉通 发布时间:2017-04-19 16:46:00 今日访问/总访问:1|141

神经内分泌肿瘤占肺癌约20%的比例;大部分(约14%)为小细胞肺癌(SCLC),2017年美国约有31000例新增SCLC病例。几乎所有SCLC的案例都归因于吸烟。尽管SCLC的发病率呈下降趋势,但女件发病率不断增长,并且男性和女性发病比率为1:1。


小细胞肺癌的特征是倍增时间快,增殖快和早期广泛转移。大部分SCLC患者表现为出现血行转移,而只有约1/3的小细胞肺癌表现为局限于胸内。


SCLC对初始化疗和放疗高敏感度;然而绝大部分患者死于复发。对局限期SCLC患者,治疗的目标是用化疗联和胸部放疗尽可能达到治愈。对广泛期SCLC患者,单用化疗能使大多数患者缓解症状和延长生存期,但是长期生存少见。手术切除只适用于少部分(2%-5%)外科手术可切除的I期SCLC患者。


对于小细胞肺癌和其他高级别神经内分泌癌患者,强烈建议戒烟。应强烈鼓励己经戒烟的忠者保持戒烟状态。SCLC患者持续吸烟增加了治疗期间的毒性并疗致更短的存活时间。通过行为辅导和FDA批准的药物促进戒烟是非常有效的。


一、小细胞肺癌的2个阶段:


①局限期:AJCC(第7版)I-III期(任何T、任何N、M0)可以使用明确的放疗剂量安全治疗。排除T3-4由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中。


②广泛期:AJCC(第7版)IV期(任何T、任何N、M1a/b),或者T3-4由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受放疗计划中。



二、化疗


化疗是所有的SCLC患者都适用的一种主要方法:


◇对于那些已行外科切除术的患者,推荐行辅助化疗。


◇对局限期SCLC和功能状态好、PS评分(0-2)的患者,推荐行化疗和同步胸部放疗(1类〉。


◇对于广泛期患者,推荐行单独化疗,尽管放疗可用于缓解经过筛选的患者的症状。


◇对于广泛期和脑转移患者,可以早于或晚于全脑放射给予化疗,这取决患者有没有神经系统症状。


在2017版NCCN指南中,NCCN小组补充了新的推荐,在局限期或广泛期SCLC患者治疗前后增加应答评估:


◇对于局限期患者,单独辅助化疗或化疗同步RT后,应对胸部、肝脏和肾上腺进行CT增强评估,这应该在初步治疗完成后进行。在治疗期间重复扫描是不推荐的。


◇在局限期患者中,单纯化疗或连续化疗序贯RT后,应对胸部、肝脏和肾上腺进行CT增强评估,这应该在每2个周期的化疗后进行,完成治疗后再进行一次。


◇广泛期患者化疗期间,胸部、肝脏和肾上腺的CT增强评估发生在每2-3个化疗周期后,完成治疗后再进行一次。


◇在有脑转移症状的广泛期和在全脑RT前正接受化疗的患者中,也推荐脑转移扫描;脑MRI(优选)或脑CT增强应该在每2个化疗周期后,完成治疗后再进行一次。


三、二线和三线(后续)治疗


尽管SCLC对初始化疗非常敏感,但大多数病人在初治治疗后出现复发和化疗抵抗。这些患者在接受进一步的的化疗后只有4-5个月的中位生存期。尽管化疗的有效性很大程度上取决于从初始化疗结束到复发的时间间隔,但在许多患者,二线和三线(即后续)化疗也能够获得显著缓解症状的作用。


◇如果这个间隔时间少于3个月(即难治性的或对化疗耐药的),对大多数药物和方案的反应都较低(≤10%)。


◇如果复发间隔时间大于3个月,则期待治疗反应率大约是25%。


◇如果患者初始治疗到复发的间隔时间超过6个月,则推荐这种初始方案治疗。


四、化疗原则


1.化疗作为主要或辅助治疗:


●局限期(最多4-6个周期)

▶顺铂60mg/m2 d1,依托泊苷120mg/m2 d1,2,3 

▶顺铂80mg/m2 d1,依托泊苷100mg/m2 d1,2,3 

▶卡铂AUC 5-6 d1,依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

▶化疗+放疗期间,推荐使用顺铂/依托泊苷(Ⅰ类) 

▶同步化疗加放疗过程中不推荐使用骨髓细胞生长因子(GM-CSF Ⅰ类)


●广泛期(最多4-6个周期)

▶顺铂75 mg/m2 d1,依托泊苷100 mg/m2 d1,2,3 

▶顺铂80 mg/m2 d1,依托泊苷80 mg/m2 d1,2,3

▶顺铂25 mg/m2 d1,2,3,依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

▶卡铂AUC 5-6 d1,依托泊苷100 mg/m2 d1,2,3 

▶顺铂60 mg/m2 d1,伊立替康60mg/m2 d1,8,15

▶顺铂30 mg/m2,伊立替康65 mg/m2 d1,8

▶卡铂AUC 5 d1,伊立替康50mg/m2 d1,8,15


2.后续化疗:


●首选临床试验


●2-3月内复发,体力状态评分0-2:

►紫杉醇

►多西他赛

►托泊替康  口服或静脉注射

►伊立替康

►替奂唑胺  75mg/m2 d1-21

►西他滨

►异环磷酰胺

►苯达莫司汀(2B类)


●2-3月到6月内复发:

►托泊替康  口服或静脉使用(I类)

►紫杉醇8

►多西他赛

►伊立替康

►古西他滨

►长春瑞滨

►口服依托泊苷

►替奂唑胺

►环磷酰胺/多柔比星/长春新碱(CAV方案)

►苯达莫司汀(2B类)


●6个月后复发,初始方案

对PS评分差的患者,考虑剂量下调代替使用生长因子


参考文献:

[1]NCCN临床实践指南:小细胞肺癌(2017.V3)

[2]NCCN临床实践指南:小细胞肺癌(2016.V1)