原始文件

　　临床试验必需保存文件是指可分别和综合地对试验的执行情况及产生的数据质量进行评估的文件。这些文件用来证明研究者、申办者、监查员在试验中遵从了GCP标准及有关管理法规。通常申办者质控部门的稽查和药品监督管理部门的视察文件，也是证明临床试验可信性和数据完整性的主要证据。

　　“临床试验必需保存文件”中列出了最低限度应存档的文件名称。根据文件产生的试验阶段，各种文件可分为以下三部分：①临床试验开始前；②临床试验进行中；③临床试验结束或终止后。该附录还对各文件应由研究者和/或申办者保存做了说明。

　　试验开始前，在研究者和申办者或合同研究组织办公处列档这些文件有助于申办者、研究者、监查员对临床试验的管理。临床试验中，监查员对监查文件进行修改和记录；临床试验结束或终止时，由监查员确认研究者和申办者两方档案，并确认全部文件均得到妥善归档后，才能最终结束试验。

　　试验完成后，研究者的文件可以保存在其办公室内一个隔离的储藏区，也可以保存在试验现场以外的地方，但在需要时应该能完整地提供这些资料。如果研究者在试验结束后离开了该试验单位，应书面通知申办者，记录文件在何处由何人保存。研究者保存临床试验资料至临床试验结束后5年。

　　申办者必须保存所有临床试验文件，将其归档在公司内的保密区或另外的储藏区，申办者还应保存一份存档文件的目录和档案位置的信息记录。为保证临床试验文件的安全和保密，档案应存放在限制接近区域，进出应有登记记录。申办者须保存临床试验资料至试验药品被批准上市后5年。

　　根据我国的临床试验现状和国外多年实施GCP的经验，下列5个文件在历次检查中发现的问题较多，就此重点阐述对这些文件的要求和注意事项。

8．1原始文件（Source Document）

　　原始文件是指原始的资料、数据和记录。例如：医院记录、临床及办公室图表、实验室记录、备忘录、受试者日记及评估用核对表、药品发放记录、自动仪器记录的数据、经核实为准确副本的复印件或誊抄件、微缩胶片、照相负片、微缩胶卷、磁性媒体、X线片、受试者档案以及保存于参试单位药房、实验室和医疗技术部门中的记录。

　　原始文件是用于证明临床试验数据的真实、准确、可靠的证据。原始文件记录的准确性、完整性和一致性是评价临床试验质量的主要依据之一。

　　在临床试验开始前，监查员应与研究人员讨论如何在原始文件中记录有关临床试验的信息，并建立对原始记录的要求。必要时，申办者或监查员应提供原始文件中临床试验信息记录的格式。原始文件按医疗文件的行业惯例由完成的研究人员签字并注明日期。在文件的每一页上均应有受试者的姓名和试验编号，所有原始文件的更正应由做这一更正的人签名并注明日期。

　　原始文件的信息用于完成病例报告表，因此所有在病例报告表上记录的信息和数据，均应在原始文件中有相应一致的记录。

　　原始文件至少应包括下列信息。
?病史，包括试验药品将治疗的疾病病史。
?目前的身体状况。
?目前的疾病和损伤。
?目前的伴随用药。
?在1个月内停止应用的药品（如试验方案要求可更长）。
?受试者签署知情同意书的说明。
?受试者所参加的临床试验的名称和/或试验方案编码。
?试验方案要求受试者访问的日期。
?执行临床试验要求的各种检查及步骤（实验室样本、X线检查、心电图等），包括检查的日期和结果。
?任何不良事件和研究过程中受试者报告的问题等。
?受试者应用试验药品治疗的数量。
?实验中伴随用药或治疗的记录。

　　任何有关临床试验的额外信息也应包括在原始文件中，例如在试验方案中特定的特殊敷料和治疗。意外发生的事件如药品的丢失或受试者拒绝依从方案的要求，也应在原始文件中记录并进行解释。特别强调的是，任何对试验方案的违背或偏离均应记录在原始文件中，并说明违背或偏离的原因。例如研究要求的步骤没有完成或没有在方案规定的时间完成。