要洁 冯奉仪
中国医学科学院肿瘤医院　肿瘤内科

　　化疗作为乳腺癌重要的治疗手段，本届圣安东尼奥乳腺癌大会也有不少精彩的研究报告。其中紫杉类药物疗效的比较评价、如何合理应用现有的化疗药物、化疗剂量密度仍可视为大会的主要关注点。

　　在紫杉类药物的临床试验研究中，紫杉醇(TAX)和泰素帝(TAT)的疗效比较，近年一直倍受争执。本次大会提供了代号为TA311的临床研究结果。该研究为国际多中心随机对照研究，由Jones S等负责完成。入选患者均为阿霉素(ADM)治疗失败的晚期乳腺癌患者。共449例患者入组，随机分配TAT组、TAX组。TAT 100mg/m2，输注1小时，每3周为1周期组；TAX 175 mg/m2，输注3小时，每3周为1周期组。两组患者在中位年龄(56岁、54岁)、中位KPS评分(90分、90分)、激素受体阳性(56%、0%)上均一致。

　　结果见表1。TAT组在中位肿瘤进展时间和中位生存期上面有优势，与TAX组比较有统计学差别。TAT组和TAX组接受化疗的周期数，中位值分别为6、4个周期。两组分别对222例患者进行了安全性评价，3度或4度化疗毒性在TAT组更常见。TAT组与TAX组在中性粒细胞减少分别为93.3%、54.5%；衰弱分别为23.9%、6.8%；感染分别为14.0%、5.0%；水肿分别为11.3%、4.5%；口腔炎分别为10.4%、0.5%；运动神经病变分别为9.0%、4.5%；感觉神经病变分别为8.6%、4.5%。从本研究数据似可得出TAT优于TAX的结论，但目前不少学者对该研究提出质疑，认为可能是由于两组药物剂量不可比、治疗周期不一致、统计方法不科学导致这种统计学的差异。因此，目前就得出TAT优于TAX的结论还为时尚早。

表1　TAT组与TAX组的对比结果
TAT组(n=225) TAX组(n=224) P值
ORR(CR+PR) 32.0% 25.0% 0.10
SD 38.2% 39.7%
PD 16.9% 29.0%
MTTP 5.7月 3.6月 0.0001
MOS 15.4月 12.7月 0.03

　　TAT在乳腺癌辅助治疗中的地位评价本次大会也有重要的研究报道。代号为BCIRG 001的全球多中心、随机对照研究，报道了最新的研究结果。 该项目共20个国家的112家单位参加，比较了TAC(TAT+ADM+CTX)与FAC(5-FU+ADM+CTX)两个方案，辅助治疗腋淋巴结转移的可手术乳腺癌的疗效。1997年6月－1999年6月， 全球共1491例早期乳腺癌患者入组，随机分入TAC、FAC两组。 两组患者90%以上完成了研究计划中的6周期化疗，两组实际接受的化疗周期数具有可比性。中位随诊55个月。结果发现TAC与FAC比较，患者的无病生存率提高了28%(p=0.0010)，死亡危险度降低30%(p=0.0080)。并且这一优势不受患者淋巴结转移数目、受体状态、HER-2/neu状态的影响。 在药物毒性反应评价中，发现TAC组的粒细胞减少性发热的发生率高于FAC组，分别为24.7%、2.5%。但粒细胞减少性发热的升高，并未导致严重感染率的提高，两组均未出现感染相关的死亡。而且两组患者均未接受预防性G-CSF治疗。该研究结果已被用作向美国FDA和欧盟有关机构，申请注册泰索帝用于腋淋巴结转移的可手术乳腺癌辅助化疗的主要依据。

　　在本次大会上英国学者Hutcheon等还报告了TAT新辅助治疗乳腺癌的随机研究结果。入组患者162例，均为局部晚期的乳腺癌患者(T3、T4或N2)。先接受4个周期CVAP方案治疗(CTX1000 mg/m2、ADM50 mg/m2、VCR1.5 mg/m2、氢化可的松40mg×5天)。获得疗效患者随机分为两组，分别接受继续4个周期CVAP或4个周期TAT。所有化疗无效的患者，接受4个周期的TAT化疗。结果145例患者完成了8个周期化疗。102例有效患者，随机进入CVAP组或TAT组。结果发现，在接受8周期化疗患者中，TAT组与CVAP组临床有效率分别为94%、66%(p=0.001)，病理CR率分别为34％、16%(P＝0.04)。中位随访67月，TAT组与CVAP组的生存率分别为93%、78%(P＝0.04)，死亡病例数分别为4例、12例。从本研究结果可见，TAT新辅助治疗原发性乳腺癌，可显著提高患者的病理CR率。该研究还第1次证明了新辅助化疗可显著提高患者的5年生存率。

　　德国乳腺癌辅助治疗研究组也提供了相关的研究报道。入组患者为可手术的或局部晚期的乳腺癌患者，先接受2个周期的TAC方案化疗(TAT75 mg/m2，ADM50 mg/m2，CTX500 mg/m2，第1天用，21天为1周期)。有效患者随机分组，分别接受4个或6个周期的TAC方案治疗。而无效的患者则随机分入继续4周期TAC治疗组或NX方案组(NVB25 mg/m2，第1、8天使用；XELODA2000 mg/m2，第1－14天使用，21天为1周期)。主要的试验终点是术后的pCR率；次要观察指标是：手术的临床获益率、毒副反应、并发症和2周期TAC治疗后的有效率(cCR/cPR)。共683例患者入组(614例手术患者、69例非手术患者)，经过2周期TAC治疗后，73%的手术患者和70%的非手术患者取得有效。由于毒副反应中断治疗的有11例患者(10例TAC、1例NX)，肿瘤进展的6例(5例TAC、1例NX)。3度或4度中性粒细胞减少是最多见的毒副反应，严重的毒副反应在190例TAC患者和5例NX患者中见到。结果可见，TAC方案是一个高效的乳腺癌新辅助化疗方案。与TAC方案比较，NX方案的毒副反应小。

　　综合以上几个研究结果，我们已依稀可见TAT在乳腺癌新辅助化疗、辅助化疗、解救化疗全方位的突出疗效，围绕TAT的更大样本的严格随机对照研究将会对此给出科学的评价。

　　乳腺癌的剂量强度化疗一直是人们关注和争执的焦点，在高剂量化疗联合自体造血干细胞移植需要再评价的同时，意大利研究组提供了一个很有意义的剂量强度研究报告。该研究由Venturini M负责完成，比较了标准的FEC方案和加速的FEC方案的疗效差异。1992年－1997年，共1214例手术后患者(淋巴结阳性或淋巴结阴性但有高危因素)入组。随机接受FEC21方案(5-FU600 mg/m2，EPI60 mg/m2，CTX600 mg/m2，第1天用药，每21天为1周期)，或FEC14方案(用药剂量相同，但每14天为1周期，加G-CSF支持)治疗。两组患者的中位年龄(53岁)、月经状态(43%为绝经前)、淋巴结阳性率(64%)、激素受体情况(33%ER和PR阴性)方面相似。约94%的患者完成了6个周期的化疗，两组近似。实际使用的剂量强度FEC21组和FEC14组分别为计划的94%、93%。中位随访6.7年，发现死亡危险度FEC14组较FEC21组下降了18%(P＝0.22)，虽无显著统计学差异，但倾向于支持FEC14组。进一步分层分析发现死亡风险比，在50岁以下组为0.51，在50岁－59岁组为0.71，在大于60岁组为1.48。显示出FEC14组对于年轻患者的疗效优势。同时对两组患者的化疗相关毒性反应分析发现，两组患者均无治疗相关的死亡。4度毒副反应很少见，在FEC21组为2.3%，在FEC14组为0.5%。最常见的3度毒副反应是恶心和呕吐，发生率分别为11%和12%。在FEC14组更常见的是贫血(38％)、骨痛(33%)；而在FEC21组更多的是白细胞减少(45%)。由此可见，与标准的FEC21方案比较FEC14方案是安全、有效的，特别是对于50岁以下组的患者，可带来生存率的优势。从该大样本研究来看，提高化疗剂量强度仍是提高化疗疗效的途径之一。