文章作者：曹蕾 范磊 徐卫 李建勇
套细胞淋巴瘤（MCL)是一种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤（NHL)，常表现为淋巴结、胃肠道、骨髓、外周血的淋巴瘤细胞浸润，MCL存在标志性t(11;14)(q13;q32)细胞遗传学异常，并由此导致细胞周期蛋白CyclinDl的过度表达。
MCL临床病程多呈侵袭性，尽管利妥昔单抗（Rtx)、中高剂量阿糖胞苷(HDAC)和自体造血干细胞移植（ASCT)的出现显著提高了MCL患者的生存，但是仍有部分MCL患者不可避免的出现治疗耐药和疾病进展，因此积极探索MCL的发病机制和设计新型治疗策略迫在眉睫。现就2013年第55届美国血液学会(ASH)年会MCL相关最新临床基础转化研究和临床诊断治疗进展进行总结。
1 基础研究方面
由于大多数患者存在标志性的IGH/CCND1细胞遗传学异常，因此MCL曾被认为是较为均一性的疾病，但是本届ASH年会中Zhang等针对55例MCL患者进行全外显子测序确认在MCL中存在包括ATM、CCND1、P0T1、RB1在内的多种突变，并且突变频率与细胞来源所致的染色质开放程度高度相关，其中常见突变基因的发生率依次为ATM41.9%、TP5318.6%和CCND114%，其他突变基因包括已知的致癌基因、肿瘤抑制基因（RBI、SMARCA4、APC）等。
功能研究发现ATM、MLL3、RB1及R0B02基因改变易出现沉默突变（移框突变及无义突变），导致MCL中相关基因功能丧失。
肿瘤微环境研究方面，S0X11是近年来用于鉴别侵袭性与惰性MCL的重要基因之一，并有可能和MCL预后相关。Palomer。等证实S0X11在MCL肿瘤血管新生及发展中具有重要作用。
针对MCL肿瘤细胞的蛋白提取物分析发现SOX11阳性的肿瘤细胞中存在20个促血管生成因子表达明显升高，组织切片证实在接种S0X11阳性的MCL细胞后，肿瘤组织中存在大量血管形成，S0X11阳性肿瘤组织相比于S0X11显著下调的肿瘤组织出现微血管密度区面积显著增加（90%μm2比15%μm2，P<1x10-4)，与此同时S0X11下调的肿瘤相比于S0X11阳性肿瘤更易出现较大面积的坏死区（20%μm2比1%μm2，P<1x10-4)，推测和S0X11下调所致的血管新生障碍导致肿瘤体积明显减少有关。
Herkhanu等2011年提出在慢性淋巴细胞白血病（CLL)淋巴结中残留细胞可激活SYK信号通路，上调bcr通路靶基因，从而增加CLL细胞的凋亡抵抗能力。
本届会议中Saba等在MCL中也发现类似的结果，通过分析MCL患者外周血CD19纯化的MCL细胞（MCL-PB)及淋巴结CD19纯化的MCL细胞(MCL-LN)中bcr、NF-kB及MCL-增殖基因的表达，发现在MCL-LN中存在以上3个基因表达强于PB，经流式细胞术发现MCL-LN中肿瘤细胞存在CD38、CD69及CD80等表达升高，而趋化因子受体CXCR4HI)表达减低，证实淋巴结微环境对MCL中bcr信号通路的激活、细胞活化及增殖具有重要作用。
此外Touzeau等证实微环境调控的bcl-Xl及bcl2A1异常表达可改变MCL细胞对ABT-199的敏感性。体外转染下调bcl-Xl或MCL-1，均可增加MCL细胞系对ABT-199的敏感性。体外MCL细胞系与表达CD40L成纤维母细胞的共培养模拟淋巴结微环境及ABT-199药物处理后分析提示，CD40L通路通过上调bcl-Xl及bcl2A1诱导MCL细胞对ABT-199产生耐药。
基础研究方面，ATM、P0T1、RB1等新型突变的发现为MCL的发病机制研究提供新思路；而S0X11对肿瘤新生血管的支持促进作用、MCL淋巴结相关bcr和NF-kB通路活化机制研究等对于MCL相关肿瘤微环境的研究和潜在的靶向治疗提供理论依据。
2 新型药物
Rtx、硼替佐米等药物显著改善了MCL患者的生存，此次MCL的新， MCL提供了新希望。Zhao等在MCL细胞系中探索了Ibrutinib(酪氨酸激酶抑制剂）联合bcl-2抑制剂ABT-199的体外疗效。
在多种MCL细胞系（CCMCL1、Jeko-1、Mino、JVM-2&Rec-1)的研究中，Ibrutinib及ABT-199单药均可导致细胞凋亡，但两药联合可出现显著协同增效，机制研究发现Ibrutinib单药可快速下调S0X11及MCL1基因表达，联用ABT-199后可加速S0X11的下调，也可缓慢下调PAX5，有待进一步的体内试验加以验证。
Brett等在MCL细胞系中探索了Ibrutinib与作用于bcr信号药物（SC514PD325901等）及非作用于bcr通路的药物(ABT-199、carfilzomib、硼替佐米等）联用的体外疗效。
尽管bcr信号通路内的药物与Ibrutinib联合无协同效应，但bcr通路外作用的药物与Ibrutinib联用具有协同作用，且Ibrutinib联合蛋白酶抑制剂carfilz。
mib、硼替佐米及ABT-199具有强大的联合细胞毒性。MCL-SCID-hu小鼠联合应用药物时相较于单药动物模型出现存活延长3倍，提示Ibrutinib联合蛋白酶抑制剂或bcl-2抑制剂有可能成为MCL及CLL的新型方案。
MLN4924是NEDD8活化酶的特异性抑制剂，可抑制转译后修饰，在mRNA及蛋白水平下调bcl-XL，导致NF-kB活性下调及细胞凋亡。
小鼠体内试验表明MLN4924与阿糖胞苷(Ara-C)、硼替佐米或苯达莫司汀联合时，可表现出协同效应，同时MLN4924在MCL临床前模型中，可下调NF?kB及bcl-XL活性，在体内试验中可增强Rtx活性。
此外新型小分子化合物0NC201可以通过非p53依赖的方式上调内源性的TRAIL基因转录，在不同的癌症细胞类型中诱导TRAIL依赖的凋亡。
Ishizawa等在此次会议中报告了0NC201在MCL中的抗淋巴瘤作用。体外应用0NC201处理了人类野生型p53的MCL细胞系（Z-138，JVM-2，Granta-519)及突变p53的MCL细胞系(MIN0及Jeko-1)。
经0NC201处理72h后所有的MCL细胞均可被诱导凋亡，且p53突变的细胞系经0NC201处理后较野生型p53凋亡率更高。
此外0NC201与MDM2抑制剂Nutlin-3a在p53野生型细胞系中联用存在协同效应，而和Ibrutinib联合则表现为非p53依赖的协同效应。
3 新型治疗/化疗方案
3.1 Ibrutinib+R-CHOP方案用于MCL患者一线治疗
R-CH0P作为大多数情况下B-NHL的一线治疗方案，尽管可以实现早期获益，但仍然存在缓解后耐药或疾病复发，而Ibrutinib在B-NHL中显7K出卓越的疗效。Younes等探索了Ibrutinib联合标准剂量R-CH0P方案用于初治CD20+NHL(包括MCL、弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤）患者的疗效。
入组17例B-NHL中，完全缓解（CR)达到73%，部分缓解（PR)为27%，并且毒副作用较小，有可能成为MCL初治患者的一线方案。
3.2 Ribvd方案用于老年初治MCL患者一线治疗
法国LYSA工作组牵头的NCT01457144临床研究评估了老年初治MCL患者（>65岁或不适宜ASCT)采用Ribvd方案后的临床疗效和安全性。Ribvd用药方案具体为：Rtx375mg/m2第1天、苯达莫司汀90mg/m2第1天至第2天，地塞米松40mg/m2第2天和硼替佐米1.3mg/m2第1、4、8、11天（28d为1个周期）。患者4个周期后进行疗效评估，若存在应，成6个期Ribvd案。
入组70例患者，男女性别比为49:21，中位年龄72岁，临床分期Ⅱ、Ⅲ~Ⅳ期分别为5、65例，EC0G评分≤2分，MIPI评分低危、中危、高危患者数分别为3、19、48例。4个周期Ribvd治疗后，61例患者有治疗反应[客观反应率（0RR)87%，PR26%，CR/不确定的完全缓解（CRu)60%]，4例患者死亡（6%)，3例患者在3个周期后进展（PD)。
其中有61例患者在4个周期后经PET扫描评估，30例为CR/CRu，9例为PR，22例维持PET阳性(11例为CR/CRu，10例为PR，1例稳定）。此项研究的中期分析表明:4周期的Ribvd方案对老年初治MCL患者具有较高反应率（0RR87%，CR/CRu60%)，为此类患者一线治疗提新的。
3.3 含有来那度胺治疗方案
Ruan等提出来那度胺联合Rtx用于初治MCL患者（中位年龄65岁）的诱导及维持治疗。中位随访12个月，27例患者(87%)无疾病进展，其中18例患者获得CR，进人维持期。初步评估30例患者的0RR为77%，其中CR/CRu为40%。
提示来那度胺为基础的免疫调节治疗对初治老年人MCL具有较好疗效和耐受性。JohnTheurer癌症中心牵头的多中心D期临床研究证实来那度胺在复发/难治的MCL中具有较好疗效，来那度胺25mg1次/d，第1天至第21天，28d为1个周期，直至疾病PD或难以耐受。
134例人组患者的中位年龄为67岁，中位既往治疗次数为4次，93%分期为m、：Z期。中位随访13.2个月，0RR为28%(CR/CRu为8%)，中位无进展生存期（PFS)为4.0个月，中位总生存（0S)为20.9个月。该研究证实单药来那度胺在既往硼替佐米难治/复发MCL的患者中表现出长期安全性及有效性。
NordicLymphomaGroupMCL4(LENA-BERIT)公布了I~Ⅱ期临床实验的结果:研究分析了来那度胺+Rtx(375mg/m2第1天）+苯达莫司汀（90mg/m2第1天至第2天）用于老年MCL患者的一线治疗疗效。人组51例患者（24例为I期），中位年龄72岁，55%MIPI评分为高危。
6个疗程的LBR方案治疗后，0RR为28/29(97%),CR/CRu为23/29(79%)，2年的0S为87%。人组患者中，3例死于疾病PD，3例死于治疗相关的毒性。LBR方案因其高反应率及低毒副作用，可作为老年MCL患者的一线治疗，但其长期有效率有待进一步随访。
3.4 造血干细胞移植
尽管高剂量化疗联合ASCT在年轻MCL患者中可显著提高生存，但ASCT在老年患者中的获益情况尚未明确。Frosch等研究了ASCT在老年MCL(>60岁）患者中的意义，共有38例患者人选:20例（53%)接受R-CH0P方案诱导，18例(47%)接受R-HyperCVAD方案。
R-CH0P方案化疗及动员中位疗程数为6次，而R-HyperCVAD(A或B)化疗及动员的中位疗程数为8次。15例（75%)患者在R-CH0P方案诱导后经历ASCT，6例（33%)患者在R-HyperCVAD方案后经历了ASCT。中位随访2.7年，中位PFS和0S分别为2.6和6.0年。
经R-CH0P+ASCT治疗及R-HyperCVAD方案治疗患者的PFS相比于单纯R-CH0P方案患者可显著延长（中位PFS3.2年比1.6年，P=0.019;4.0年比1.6年，P=0.009)。患者经历R-CH0P+ASCT与单用R-HyperCVAD具有相当的PFS，在0S上差异无统计学意义。结果表明合适的老年MCL患者可从R-CH0P+ASCT或R-HyperCVAD方案获益，且前者可能更适合，主要由于其毒性发生率更低和更少的输血支持。
EBMT淋巴瘤工作组就ASCT和异基因造血干细胞移植(allo-SCT)在MCL治疗中的意义达成以下共识：（1）患者需考虑其生理年龄及合并症而非仅仅实足年龄。（2）对适合高剂量治疗的患者ASCT应作为一线标准巩固治疗方案。（3）SCT前的一线诱导方案应包含HDAC及Rtx。(4)患者在诱导治疗后需达到CR或PR后才可考虑ASCT。（5）患者在诱导治疗后未达PR或CR的不应直接进人ASCT。(6)欲行allo-SCT的患者应接受减低剂量预处理。
4 预后
微小残留病灶（MRD)是用于评估疾病预后及监测病情的重要手段。CALGB50403临床研究评估了经50403方案治疗的MCL患者MRD的动态变化和预后的关系。经随访3.3年后，49例患者中存在10例PD，2例因其他原因死亡。
2个疗程密集诱导治疗后MRD的早期清除可显著延长PFS，15例诱导治疗后MRD阴性的患者无一例出现疾病PD，32例中10例存在任何水平MRD阳性患者最终均出现疾病进展。
此外，本次会议公布了CALGB59909针对22例MCL患者采用等位基因特异性寡核苷酸（AS0)-PCR评估MRD的研究结果，实验分析22例MCL患者的免疫球蛋白IGH-VDJ、IGH-DJ及IGK克隆性基因重排，检测了114例MCL随访患者的IGH和/IGK的MRD水平。
AS0-PCR与测序的敏感度分别为1x104~1x105比1x106。通过测序模式，证实高频率的克隆性重排在MCL中出现的比例可达95%。研究表明在MCL中通过测序及AS0-PCR方法检测MRD具有一致性。但AS0-PCR测序技术可实现多克隆序列的检测，更短的检测周期以及更高的敏感性，为MRD的检测提供新选择。
Leshchenko等采用高分辨率全基因组甲基化分析等技术分析43例经硼替佐米联合+R-DA-EP0CH方案治疗的MCL患者的基因表达水平与患者预后的关联性。
根据2年的无疾病生存可将MCL患者分层为两组，发现在两组中存在甲基化位点表达显著差异，即高甲基化组与低甲基化组。
两组的甲基化差异主要位于基因体部及启动子区，经基因组富集区域注释工具分析证实存在Wnt及Cadherin信号通路的上调表达，在低甲基化基因区存在具有DNA结合转录因子活性的肿瘤抑制基因BC0R、HIC1、TP73高表达，在高甲基化基因区存在致癌因子GATA3及MAFB高表达。经硼替佐米+R-DA-EP0CH治疗的患者，若体内存在CDC25A、NFKB2、GLI3、F0X03及USP9X的高表达，则易出现早期疾病进展。
本次大会关于MCL的研究报告涵盖基础到临床的各个方面：基础研究方面，ATM、CCND1、P0T1、RB1等新型突变的发现以及肿瘤微环境机制的提出进一步完善MCL发病机制；
预后指标方面，基于分子技术的MRD检测及全基因组甲基化分析等手段为MCL预后判断和疗效监测提供了新的工具，进一步实现了MCL危险度分层及分层治疗；
临床治疗方面，MCL作为高度恶性的NHL，目前标准的一线治疗包括Rtx、HDAC、ASCT等方案，针对MCL老年患者的高效低毒副作用的方案探索成为本次会议的一大热点，来那度胺、苯达莫司汀、Rtx及ASCT的合理使用和组合为MCL老年患者治疗提供了新方向，但仍有部分MCL可出现短期的复发或呈现高度难治，IbrutiniKABT-199及MLN8237等新型药物单药及联合治疗方案已经在初期临床试验显示出令人鼓舞的结果，为MCL患者治疗提供新的。
白血病.淋巴瘤2014 年2月23卷2期
