第39届欧洲肿瘤内科学会年会（ESMO2014）于9月26～30日召开，本次会议设置了3场主旨演讲，分别由来自美国宾夕法尼亚大学的CarlJune教授、英国著名基因组测序研究中心Sanger研究所的MichaelStratton教授以及荷兰癌症研究所的RenéBernards和JanHMSchellens教授进行报告，他们分享的有关精准免疫治疗、基因标签、药物合理联合治疗的研究结果和最新理念令人耳目一新。

实现精准免疫治疗

June教授表示，目前使用CAR-T细胞治疗儿童ALL的多中心临床Ⅱ期研究正在实施，如能达到足够持久的作用，CAR-T细胞可能最终代替骨髓移植。在白血病和淋巴瘤之外，修饰的T细胞还可用于其他肿瘤。目前，针对多种肿瘤，靶向不同表面分子的大量CAR正处于研究中。

癌症免疫治疗梦想的开始可追溯到1863年菲尔绍（Virchow）对肿瘤免疫浸润的描述。此后经过漫长的研究历程，2010-2011年用于前列腺癌的自体免疫治疗药物Sipuleucel-T和用于黑色素瘤的全人源单克隆抗体伊匹单抗（ipilim umab）终于获得美国食品与药物管理局（FDA）批准。

June教授指出，近几年癌症免疫治疗主要有3大进展。2011年，ipilimumab在黑色素瘤中显示总生存（OS）的获益。2011-2014年，阻断细胞程序性死亡分子1（PD-1）及PD配体1（PD-L1）的治疗在黑色素瘤、非小细胞肺癌（NSCLC）及肾细胞癌中显示益处。2011～2014年，嵌合抗原受体修饰的T细胞（CAR-T）在B细胞急性淋巴细胞白血病（ALL）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）中显示持续疾病缓解作用。

CAR-T细胞的作用机制是重新定向特异性T细胞。使用基因转染技术可以使T细胞表达CAR，从而产生新的抗原特异性，并能够以抗原依赖性方式杀伤肿瘤细胞，较T细胞的细胞毒作用更有优势，另一个优势则是T细胞与化疗无交叉耐药，其最终的效应是细胞溶解而非肿胀。June等研究［《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med2011，365：725）］发现，一种靶向CD19并含有CD137（T细胞上的共刺激受体）及CD3zeta（T细胞抗原受体信号转导的组成成分）信号域的CAR-T细胞――CART19在体内除以效应细胞（细胞毒细胞）的形式存在外，还以记忆性CAR+T细胞的形式长期存在，保留其抗CD19效应细胞的功能。

June等应用CART19治疗了3例CLL患者，患者均为晚期不可治愈的白血病。研究发现，每个输注的CAR-T细胞及其子代均可杀死超过1000个肿瘤细胞，因而CAR-T可称之为“连环杀手”。而对于ALL，应用CART19总共已治疗30例儿童和成人患者，其6个月OS率达到78%，90%患者完全缓解（CR）。

人类免疫缺陷病毒（HIV）的CD4zeta-CAR是首个进行临床试验的CAR，研究表明，39例患者中的37例输注CD4zeta修饰的T细胞后，其能够在外周血单个核细胞中存在多达11年；而在随访中也未发现严重不良事件，证实基因修饰的T细胞是安全的。

抓住人类癌症突变过程的基因标签

最终的癌症基因组中往往存在多种突变，有些突变可能是早期发生，但致癌作用弱；有些是中后期发生，但有较强致癌作用。鉴别不同基因突变的发生轨迹将有助于了解癌症的发生发展过程。

Stratton教授指出，目前已有了大量癌症基因组测序结果，对这些基因的分析使我们获得了很多信息，如发现突变的癌基因、了解癌症发展的生物学过程、鉴别药物靶点、了解细胞亚克隆及转移瘤的出现、发现与癌基因相关的感染性病原、预测治疗的反应和转归、寻找能够早期检测和监测的DNA，以及认识致癌过程中的突变进程。

由于细胞分裂、细胞内DNA复制和重配、辐射、暴露于致癌物如吸烟以及一些化合物等原因，人体所有细胞一生都在发生各种突变，但人体基因也存在修复机制，能够自我修复损伤，抑制癌变发生。TP53是最早发现的肿瘤抑制基因之一，研究发现，TP53和其他基因中有6种主要的突变类型：C>T、C>A、C>G、T>A、T>C、T>G，不同的肿瘤存在不同的主要突变类型，而这些突变类型也与不同肿瘤的发生因素相关。如，皮肤癌患者中C>T突变居多，而紫外线照射可导致C>T突变；肺癌患者中C>A突变居多，而恰恰吸烟可导致C>A突变。这提示，有危险因素的人群通过检测基因突变或许可以早期监测癌症的发生。

Stratton教授等进行了一项研究，对患有30种癌症类型的7042例癌症患者进行了分析，共获得4942984个突变，应用非负矩阵分解法（NMF）提取基因突变的标签，进而评估每个突变痕迹对每例患者癌症基因突变的贡献，并解释其与肿瘤流行病学、基因表达、突变基因的相关性。他们通过对突变标签的分析总结出20多种不同的基因突变标签，一些标签在很多类型的肿瘤中都存在，其中一种突变标签可归因于APOBEC酶家族活化后的胞核嘧啶脱氨基作用，这种突变的特点是位于TpCpN三核苷酸区域的C>T和C>G置换突变。此外，位于小基因组区域的高突变――kataegis也存在于很多肿瘤，其特点也与上述APOBEC诱导的突变一致，提示APOBEC酶家族在其中的潜在作用。总体上，对所有突变标签分析发现，一些突变标签与患者诊断肿瘤时的年龄、已知的致突变暴露或DNA稳定性缺陷有关，也有更多则由未知原因导致。进一步阐明这些标签代表的突变过程能够提示肿瘤发病、预防和治疗的信息。

探索合理的药物联合方案

在多达上千种在研药物中，如何进行联合治疗？Bernards教授指出，将这些药物两两随机组合进行研究是不现实的。而对细胞内信号转导通路的研究则将有助于寻找合理的联合方案。

Bernards教授表示，既往研究已发现，对于同样表达BRAF的黑色素瘤和结直肠癌，抑制BRAF却得到截然不同的反应，低表达表皮生长因子受体（EGFR）的黑色素瘤反应率高达81%，而高表达EGFR的结直肠癌则仅为5.2%。进一步研究发现，BRAF通路对EGFR存在负反馈调节作用，在BRAF突变的结直肠癌患者中，抑制BRAF后可导致EGFR通路活化，而同时抑制EGFR则可使BRAF突变的结肠癌细胞对BRAF抑制剂敏感。动物体内研究已证实，同时抑制EGFR和BRAF能够达到良好的抗肿瘤效应。

Schellens教授进一步介绍了几项BRAF抑制剂联合EGFR抑制剂治疗BRAF突变结直肠癌患者的研究，临床Ⅰ期结果显示，这一联合治疗方案可良好耐受，并观察到较高的抗肿瘤活性，客观反应率约为30%，疾病控制率约达75%~90%。

对于KRAS突变的肿瘤，其下游蛋白MEK的抑制，会使其对人表皮生长因子受体（HER）-2和HER-3的负反馈调节作用消失，导致后者的表达和活性上调。因而，未来对于KRAS突变的肿瘤，MEK抑制剂与泛HER抑制剂联合治疗策略值得进行探讨。

此外，Bernards教授还指出，EGFR、ErbB3等受体酪氨酸激酶（RTK）家族的下游信号转导需要PTPN11/SHP2介导，而研究显示，在结肠癌细胞中敲除SHP2可恢复其对BRAF抑制剂的敏感，同样也可恢复对MEK抑制剂的敏感。这提示SHP2可能是BRAF、MEK抑制剂联合治疗的候选靶点。

Schellens教授指出，新型转移性结直肠癌的治疗方案可能将基于BRAF、KRAS、NRAS的突变情况进行选择。