近年恶性肿瘤的研究进展日新月异，其治疗模式不断优化，传统不断颠覆；为促进肿瘤多学科规范化诊疗与个体化治疗模式的发展，探索恶性肿瘤诊治临床实践的科学决策，由北京乳腺病防治学会、北京医学奖励基金会主办，解放军总医院（301医院）肿瘤内科承办的2014解放军总医院肿瘤学继续教育培训班于2014年12月6日-7日在解放军总医院举办。

培训班从“肺癌篇”、“消化道肿瘤篇”、“乳腺癌及其他肿瘤篇”、“姑息治疗篇”等多个专题进行学术交流研讨。在12月7日上午举办的“乳腺癌专场”，来自解放军总医院的李席如教授、北京大学肿瘤医院的薛卫成教授、解放军总医院杨俊兰教授、解放军307医院王涛教授、解放军总医院王建东教授分别从乳腺癌手术治疗、乳腺癌病理、早期乳腺癌的治疗、晚期乳腺癌的治疗以及乳腺癌与生殖等方面系统全面地分享了乳腺癌临床诊治经验。中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授应邀担任乳腺癌专场大会主席。会后，医脉通有幸对徐教授作了专访，以下为详细内容：

医脉通：近日，欧洲临床肿瘤学院-欧洲肿瘤内科学会晚期乳腺癌国际共识2在《肿瘤学年鉴》上发表。作为唯一一名入选该共识专家组的中国学者，可否请您介绍一下与以往的指南/共识相比，这部共识有哪些重要的更新意见或建议？

徐兵河教授：欧洲临床肿瘤学院-欧洲肿瘤内科学会晚期乳腺癌国际共识2是2013年底达成，今年发表的。

该共识首先强调的是内分泌治疗的作用和地位。临床中，我们往往比较容易忽视内分泌治疗，觉得内分泌治疗没有化疗那么重要。实际上内分泌治疗对ER阳性乳腺癌的治疗非常重要。对于ER阳性、HER2阴性的患者，除了一些特殊的情况外，应该首选内分泌治疗。这些特殊的情况包括有肿瘤危象、肿瘤广泛内脏转移、症状明显，这类患者考虑化疗。在使用内分泌治疗的过程中，可能有很多病人会出现耐药。因此该共识增加了这部分内容，即对如何克服内分泌治疗耐药的探索。如果患者既往用过非甾体类芳香化酶抑制剂，也就是阿那曲唑、来曲唑治疗失败以后，可以考虑应用甾体类芳香化酶抑制剂依西美坦和依维莫司来克服耐药。临床研究结果已经表明，依维莫司联合依西美坦比单用依西美坦效果要好一些。但是在使用依维莫司联合依西美坦的时候一定要权衡收益和风险的关系。因为依维莫司存在一些副作用如口腔炎、肺的纤维化等，只有综合考虑收益大于风险的时候我们才会考虑用这个方案。另外，如果患者既往使用芳香化酶抑制剂治疗失败，那么可以考虑使用依维莫司联合雌激素受体调节剂比如他莫昔芬来克服耐药。

第二个是对HER2阳性乳腺癌的更新。在今年的NCCN指南中，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗已经被推荐用于HER2阳性乳腺癌的治疗。在我们的共识中也提到，HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗，可以考虑曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类药物联合方案，该方案比曲妥珠单抗+紫杉类药物效果要好一些。也就是两个靶向药物的联合优于单个靶向药物的治疗。但是相关临床试验并没有解决一个问题，即对于既往曲妥珠单抗耐药的患者，双靶向药物的联合是否还适用？此外，双靶向联合治疗的费用比较昂贵，由于费用昂贵, 很多国家还不能在临床上常规使用。最后是关于TDM-1。我们知道过去对曲妥珠单抗治疗失败的患者，拉帕替尼联合卡培他滨是标准的二线治疗方案。现在TDM-1单药比卡培他滨联合拉帕替尼的效果要好一些。所以TDM-1可能成为二线治疗的标准药物，三线可以继续用卡培他滨联合拉帕替尼。但是这里也需要考虑药物的可获得性。有些国家没有TDM-1怎么办？没有TDM-1的国家还是可以采用过去的一些标准治疗，比如二线使用拉帕替尼联合卡培他滨。

第三方面是关于三阴性乳腺癌的更新。三阴性乳腺癌目前没有标准的治疗方案，以化疗为主，但哪种化疗方案更好一些，哪种化疗药物更好一些，现在还没有定论。目前来看，三阴性乳腺癌可以采用单药序贯化疗，也可以联合化疗。对一些疾病进展比较慢的三阴性乳腺癌，没有特别严重的内脏转移，可以优先考虑单药序贯化疗。

最后一部分是关于手术治疗的更新。对初诊是Ⅳ期的乳腺癌患者，是否需要切除乳房，是大家比较关心的问题。专家委员会认为，乳房切除不作为首选。因为毕竟是Ⅳ期的乳腺癌，治疗的目的是延长患者的生存期，尽量改善其生活质量，而非根治。既然不是根治，那么有些病人就不需要切除乳房。但是在一些特殊情况下，可以考虑乳房原发灶的切除。比如全身的疾病控制的非常好，抑或是一个单纯的远处骨转移，或是远处的转移部位非常少即单个或者孤立性转移，或者是远处的转移进展非常缓慢，这时候可以切除原发灶。一方面可能会提高疗效，阻止肿瘤继续向远处扩散，另一方面可以改善病人的生活质量，因为乳房有肿瘤还是会影响外观，肿瘤的破溃对患者心理的影响也是非常大的。因此这时候还是可以考虑切除原发灶的。

医脉通：乳腺癌内分泌治疗耐药是一个复杂的问题，有许多信号分子途径参与其中。延缓和克服内分泌治疗的耐药问题任重而道远。您能否介绍一下近年来克服乳腺癌内分泌治疗耐药方面取得了哪些重要进展？

徐兵河教授：对于ER阳性、HER2阴性的乳腺癌患者，克服其耐药，首先可以选择不同作用机制的药物。比如他莫昔芬耐药可以选择芳香化酶抑制剂，芳香化酶抑制剂耐药可以选择氟维司群。第二个是可以选择影响信号传导途径的一些药物，包括mTOR抑制剂依维莫司，它联合依西美坦比单用依西美坦的效果要好。另外，还有一些药物正在研究探索中，比如PI3K抑制剂，它也是影响信号通路传导途径的药物。如果患者既是ER阳性，又是HER2阳性，既往使用内分泌治疗和靶向药物曲妥珠单抗治疗失败以后，同样可以选择依维莫司这类药物。目前也有一些临床试验证实，ER阳性、HER2阳性的患者采用内分泌药物+曲妥珠单抗+依维莫司，比内分泌药物+曲妥珠单抗效果要好一些。实际上这种方案也可以克服或者延缓内分泌治疗耐药。

医脉通：近期发表在《Lancet Oncol》的一项研究显示，与贝伐单抗单药相比，贝伐单抗+卡培他滨维持治疗可明显延长HER2阴性转移性乳腺癌患者的PFS和OS。可否请您结合这项研究谈一谈，乳腺癌维持治疗的研究现状，还存在哪些争议？

徐兵河教授：实际上，这项研究是比较成功的维持治疗的例子。与贝伐单抗单药相比，贝伐单抗+卡培他滨维持治疗可明显延长HER2阴性转移性乳腺癌患者的PFS和OS。这项研究对卡培他滨维持治疗还是比较推崇的，也是因为卡培他滨口服使用方便。本研究选择的病人是HER2阴性乳腺癌患者，如果是HER2阳性乳腺癌患者可能需要抗HER2治疗。卡培他滨联合了抗血管生成药物，可能有相互协同作用，延长患者生存期。

目前仍在探索采用联合化疗方案维持治疗，但是这种维持治疗方案毒性比较大，病人的耐受性也比较差。第二个就是单药维持治疗，也就是开始的时候采用联合化疗，6-8周期以后采用单药治疗。使用起来比较方便的是口服卡培他滨进行维持治疗。第三个是联合靶向药物维持治疗，例如有HER2 阳性乳腺癌患者使用曲妥珠单抗维持治疗，也有使用贝伐单抗联合卡培他滨进行维持治疗。这些都是探索性研究，到底哪一种维持治疗的效果更好一些，目前并没有定论。但是我们倾向于选择单用有效，使用方便，毒性比较小的药物进行维持治疗。

医脉通：一年一度的圣安东尼奥乳腺癌研讨会马上召开了，能不能先透露点内幕消息，您关注的热点研究有哪些？

徐兵河教授：之前我看到医脉通总结的《第37届圣安东尼奥乳腺癌研讨会：哪些热点值得期待？》已经把会议热点呈现的比较全面了。这里我再说一下大家特别关注的绝经前乳腺癌患者去势治疗的研究结果。今年ASCO会议上报道了卵巢药物去势治疗+芳香化酶抑制剂比卵巢去势+他莫昔芬的效果要好一些。但是单用他莫昔芬这一组研究结果还没公布，其实我们关注的就是，卵巢去势+芳香化酶抑制剂是否比单用他莫昔芬或他莫昔芬联合卵巢去势的效果都要好一些。卵巢去势加芳香化酶抑制剂以后有可能成为一种标准的治疗，但现在还没有定论。这是大家比较关注的研究。

医脉通：再次感谢徐教授百忙之中接受我们的采访，祝您工作顺利。

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