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第20届美国国家综合癌症网络（NCCN）年会于2015年3月12日至14日在美国弗罗里达州的好莱坞举行。今年是美国国家综合癌症网络（NCCN）指南走过的第二十个年头，根据该机构年度圆桌会议参会专家的讨论意见，NCCN指南在不断的努力下得到了极大的发展，但与此同时，也受到了一些新的非议。

有些与会专家指出，指南并没有完全以可靠的证据为基础，夹杂着一些编者的个人偏见，这些偏见可能会导致各种不良后果，包括有质疑的建议和过度治疗。

但是，所有参会人员都对NCCN指南，是NCCN的标志性产品这一观点没有异议。

NCCN指南是NCCN机构的“心脏和灵魂”，主持圆桌会议的F.Marc Stewart教授‍‍‍‍‍‍（Fred Hutchison癌症中心肿瘤内科）‍‍‍‍‍‍说。

医生在医疗机构中使用指南的方法各异，他们的方法有时司空见惯，有时有些特别。

“在日常实践中，我通常将指南推荐作为决策时的参考，”Pamela McLean医生（Baystate医学中心一名护理执业肿瘤学专家）旁听该圆桌会议指出。

“我们经常携带指南的打印版进入诊疗室，与患者分享‍‍‍‍，”James Mohle‍‍r医生‍‍‍‍（Roswell Park癌症中心泌尿科医师）在会议期间这样说到。他主持了NCCN前列腺癌筛查指南的编写。

NCCN指南对于罕见类型的肿瘤的管理是“非常有帮助”，圆桌会议参与者Jennifer Malin医生说，她是Wellpoint/Anthem公司的保险顾问，同时也是洛杉矶地区的执业肿瘤专家。她认为这些指南还有助于促进治疗的规范性，使患者在任何医疗机构都可以得到放心的医疗服务。

但并不是所有的发言都是赞美。

NCCN指南是“可能”是一面放在墙上的魔镜，而不是作为严格意义上提供可靠证据的产品，其并不能够真实地反映来自26个成员机构的肿瘤专家的治疗意见，Peter Bach医生在另外一次会议期间指出，他是纽约市纪念斯隆凯特林癌症中心（MSKCC）的一名肺部肿瘤专家。

一些NCCN指南内容是过时的，或又不合时宜，他又提到。

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例如，Bach医生指出，“贝伐珠单‍‍抗[‍Avast‍‍‍‍‍‍in，Genentech Inc]被列入乳腺癌的NCCN指南”，正如同僚们所形容的是“过时的”。这只是一个推测，某天贝伐珠单抗治疗乳腺癌的适应症会被FDA撤销，因其未能证明可改善乳腺癌生存期。

Bach医生还指出NCCN指南推荐CT筛查肺癌，其建议有20包年以上吸烟史的人群从50岁开始行CT筛查。“没有其他以证据为基础的指南同意这一点，其实也没什么NCCN机构执行这一指南，”Bach医生这样推断。

Bach指出是这样一个事实：许多组织，包括美国癌症协会，只推荐针对老年人的筛查（从55岁开始）,患者同时应有较长吸烟历史（至少30包年的历史）。这些指南推荐的筛查对象与具有里程碑意义的全国肺癌筛查试验的入组患者条件是一致的。

NCCN官员承认，该些指南严重依赖于二类证据。只有8%的指南是“1类证据”，即NCCN在独立分析10份几年前相关指南后得出的结论，管理NCCN指南制定的Joan McClure说。随机对照试验和荟萃分析是最可靠的，但现在有些供不应求。

针对癌症治疗的很多方面目前缺乏高质量的研究数据，MSKCC血液肿瘤学家Andrew Zelenetz医生说。患者忽略没有证据支持的专家个人观点是一种“伤害”。

NCCN指南是由肿瘤学专家编写的，McClure指出。这达不到医学研究所（IOM）创建指南的原则。“医学研究所不建议专科专家制定相关的临床实践指南，”但是，癌症是如此“专业化”以致“专家是必不可少的，McClure补充说。

理想情况下，全科医师应该参加专科指南的编写，以“挑战”任何一个专科领域的固有偏见， Malin医生说。如果没有这样的质问，可能导致过度治疗。

例如，NCCN淋巴瘤指南中最近写道“不必要的影像学检查应大大减少，”Malin医生指出。但是，多年来，频繁的影像学检查“不是因为有证据支持，只是因为被经常做。”这些不仅仅是学术问题。过度治疗会增加医疗费用，这反过来又影响到普通人群中保险支付的成本，她说。

目前，NCCN指南不涉及治疗价格的问题。然而，未来NCCN将在指南中涉及“治疗成本”的概念。

不同治疗方案的治疗成本差异将不会列出。取而代之的是，会出现一个“治疗成本证据块，”用一个其中有阴影框的图形（没有具体的数字）表示其中的治疗是相对更实惠，以及更有效和更易耐受。证据块的治疗成本核算从指南推荐的系统治疗开始， McClure说。“我们在做这个目标不是让制药公司削减成本，”她补充说。

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“指南设计的目的不是为了降低成本，而是为了提供优质临床服务，”David Ettinger医生（‍‍Johns Hopkins大学肿瘤学专家‍‍‍），长期主持NCCN非小细胞肺癌指南编写。

这些指南正变得更详细，全面。非小细胞肺癌指南的一个早期版本大约只有30篇参考文献；但现在的指南参考文献超过了700篇。现在的指南编写小组成员来自四十个不同的专科，在早年只有四个或五个专科，McClure说。近期的出色工作让NCCN指南在患者生存方面做出了很出色工作， McLean说。“这些指南正引领时代。”

Ettinger博士和十家制药公司有财务关系。Malin医生是Wellpoint/Anthem公司的员工。Zelenetz医生与18家制药和诊断公司有联系。 McClure是NCCN的雇员。Bach医生与基因泰克公司有联系。Mohler博士与Androbiosys公司有财务关系，而与帕梅拉•麦克林公司没有相关财务关系。

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医脉通编译自：The Virtues and Vices of the NCCN Guidelines，Medscape，‍‍March 16，2015

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