2015年4月10～12日，倍受瞩目的“第八届CSCO乳腺癌高峰论坛暨2015北京乳腺癌论坛”在北京隆重召开。在10日上午的早期乳腺癌治疗专场上，来自浙江大学附属第一医院的傅佩芬教授带来了“2015 St. Gallen共识更新要点”的精彩讲座。医脉通就乳腺癌前哨淋巴结活检术和St. Gallen会议热点“保乳手术安全切缘”问题采访了傅教授。访谈详情如下：

傅佩芬教授

医脉通：美国临床肿瘤学协会（ASCO）去年发布了针对早期乳腺癌患者采取前哨淋巴结活检术的指南，对于中国的乳腺癌患者，乳腺癌前哨淋巴结活检术的适应症是什么？

傅佩芬教授：近几年来，乳腺癌前哨淋巴结活检术的适用范围一直是热点问题。这项技术在中国得到了逐步发展，但总体而言，其发展步伐是落后于国际的。比如，ASCO前哨淋巴结指南中提到关于新辅助化疗后能否进行前哨淋巴结活检的话题，而这在当前中国临床实践中实施的还非常少。

目前状况下，在中国，前哨淋巴结活检的适应症包括：①可用于手术前临床检测认为淋巴结阴性的患者。②对于一些特殊人群的界定。比如，DCIS患者如果采取保乳手术，可免于前哨淋巴结活检。DCIS患者如果行全乳切除术，就要考虑术前穿刺的抽样检查结果。因为这类患者的术后常规报告可能显示合并浸润性乳腺癌，故推荐在手术中进行前哨淋巴结活检。③对于肿块≥5cm或者妊娠期乳腺癌并不推荐做前哨淋巴结活检。

此外，在本届St. Gallen会议上，专家对新辅助治疗后是否进行前哨淋巴结活检这个话题，进行了共识投票。专家普遍认为对接受新辅助治疗后腋窝淋巴结转阴的患者，是可以提供前哨淋巴结活检术机会的。这样的理念也许离中国的临床实践稍微远一些，但也是我们努力的方向。Z1071研究的专家团对这项技术的临床应用也进行了一个探讨，提出了TAD技术的理念，即靶向的腋窝淋巴结清除。就是在新辅助化疗前活检时，尽量在活检的淋巴结里面放上一个Marker，在化疗后这些阳性淋巴结转阴的情况下，实施手术前要尽量在放置Marker的淋巴结里再放入一个导丝或核素粒子去引导，这样在手术中可以保证这个淋巴结一定会被摘除，包括前哨淋巴结和标记的淋巴结的定点摘除。这样减少了腋窝淋巴结的假阴性率。而且核素法和蓝染法联合应用也有利于降低这项技术的假阴性率。另外检测三个淋巴结以上，也是降低假阴性率的一种做法。因此，未来中国乳腺前哨淋巴结技术的拓展和进步非常值得看好。

医脉通：近年来乳腺癌保乳手术的安全切缘距离一直受到关注，也是此次St. Gallen会议讨论的重点。能否请您谈谈St. Gallen会议对于安全手术切缘问题，有哪些统一的意见？还存在哪些争议？

傅佩芬教授：在本次St. Gallen会议上，关于手术切缘的大部分意见是非常一致的。统一的认识是认同no ink on tumor，通俗的讲是片子里面凡是染色的区域都不要出现一个肿瘤细胞，这就是阴性切缘的定义。不过，这样的定义对于中国来说，有非常大的操作困难。因为这要求与病理科的通力合作，而且这项技术也会花费非常大的医疗资源和医疗投入。但是随着这种概念在国际上的普及，迟早也会在中国得到普及。

关于切缘问题，此次会议还探讨了在一些特殊类型情况下，是否需要扩大切缘。这些特殊情况包括肿瘤的一些不利因素，如年龄＜40岁的年轻患者，肿瘤类型是小叶癌，或单纯DCIS，或伴有广泛脉管内浸润的患者，以及新辅助治疗后的患者。对于这些情况到底要不要扩大切缘，在座专家团意见比较统一，认为只要能够达到阴性切缘，并能达到预期美观的保乳效果就可以。因为对于患者而言，预后不会因此而打折扣，所以是不需要扩大切缘的。

有争议的问题集中在多中心、多灶性乳腺癌是否能够做保乳手术。本次大会对此也进行了探讨，认为多中心和多灶性乳腺癌只要术前分析中认为它是可以达到保乳治疗技术要求，达到阴性切缘，而且这些患者最终预后没有比采取全乳切除术病人的预后更差，是可以行保乳治疗的。因此，这个问题在St. Gallen会议上得到了基本一致的意见。

医脉通：目前国内医院行保乳治疗和前哨淋巴结活检的现状如何？

傅佩芬教授：对这个问题，就结合我们医院的情况谈谈吧。这两年在整个浙江省，包括我们医院，保乳术的理念更新是非常快的。几年前，保乳手术的实施可能只占10%左右，这两年已经达到了30%。我认为在中国普及保乳手术的观念需要具备很多因素。首先，医生的理念一定要更新，比如对于多中心、多灶性位置在乳头附近，年龄很轻等特殊情况的患者，如果医生对治疗都犹犹豫豫，何谈对患者做推荐？因此，医生观念一定要更新。其次，在患者中的宣传力度也要加大。第三，就是医疗技术上的提高。现在越来越多地采用Oncoplastic手术，即肿瘤整形的技术，使得原来的一些不能保乳的患者能获得了比较好的保乳效果，扩大了保乳人群。这就响应了上部分提到的，观念在更新，保乳的数量也在增加。

在前哨淋巴结活检方面，既往国内由于受核素准入的影响，很多单位只开展蓝染法的前哨淋巴结活检。我们医院也是这样。但是现在，我们医院跟上了国际步伐，把蓝染法和核素法结合，进一步提高前哨淋巴结活检的准确性。至于新辅助治疗后患者是不是要进行前哨淋巴结活检的问题，非常高兴的是自2014年指南发布以后，针对这类患者的治疗实践正在逐步展开。

医脉通：感谢傅教授的精彩解答。

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