本文由医脉通整理自加拿大玛嘉烈公主癌症中心Gary Rodin教授4月30日在中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会（CPOS）学术年会暨第七届北京大学肿瘤医院肿瘤心理与姑息治疗学习班上的报告。

Gary Rodin教授

这是我第二次来到中国，和唐丽丽教授从2004年就认识，在肿瘤心理学方面进行合作也有很长时间了，我们虽然身在不同的国家，但都致力于把肿瘤心理学和姑息治疗很好地结合在一起。我们在多伦多的团队，包括肿瘤心理学、姑息治疗、康复等，有临床服务、教学和科研，我们的工作对整个癌症中心都很有帮助。我们现在是一个国际化的学院，把姑息治疗和生命终末期照顾结合在一起，希望和CPOS及其他国际组织结合，把我们的服务推广到中国甚至到世界各地。WHO认为，心理社会康复是患者的基本人权，但是目前世界上还有很多地方没有这样的服务，积极推动我们与中国的合作，或许能推动整个事情的转变。

现在我们回到关于empathy和sympathy的主题，大家觉得这两个单词是一个概念还是两个不同的概念？很好，看来绝大部分的人都认为这是两个不同的概念，那么这二者之间有什么相似之处又有什么区别呢？下面我想谈一谈我的看法。

Empathy是什么？

Empathy英文的解释是“understanding and entering into another's feelings”，也就是理解并且进入另一个人的感受，在心理学里常翻译为“感情移入，移情，同理心”，在医学领域里就是我们能够真正理解别人的能力以及关心他人的能力。就好像一个妈妈看到孩子快乐，自己也快乐起来。

同理心在很多情况下都跟感受有关，用其他人的视角来感受世界、感受他人，对于成年人来说并不容易。尽管在生命的早期，当我们还是很小的孩子时，就开始逐渐发展出这种感受他人的能力了。但这种能力随着长大逐渐失去。一些研究表明，当我们专注于对方的感受时，大脑中的有关神经元被激活，同理心还涉及我们的自主神经系统、垂体以及人眼识别、语言能力等。

患者常常在医疗过程中感觉到没有被人性化对待，感觉到你没有跟他建立联系，所以很多时候，我们作为医生的任务，就是让患者能更多的感觉到他是一个人。我们讨论同理心的概念，面向的不止是对心理社会肿瘤学感兴趣或心理社会肿瘤学专业的人员，那些需要大量接触患者的肿瘤科医生和护士也需要了解这方面的知识。

大家觉得中国的肿瘤科医生在临床实践中运用同理心的情况怎样？很好、一般还是确实不行？研究显示，美国肿瘤科医生普遍做得不太好。研究者在医生和患者谈话的时候录像，发现只有22%的医生在患者需要同理心时做出回应，76%的医生选择转移话题，失去了给患者提供更高质量服务的机会。这些肿瘤科医生并不是不善良不想帮助患者，只是没有认识同理心能给患者带来多大的帮助。也许是因为缺乏这方面的训练。还有可能是因为医生都很忙，工作压力大，职业耗竭感比较强，容易产生同情疲劳（compassion fatigue）。

Joinson在1992年发表的一篇论文中提到，同情疲劳是在急诊室护士中首次观察到的，指的是在接触病人的创伤和痛苦后的特定的筋疲力尽，可能起因于同理心的负担，更可能是对同理心的理解和反应的时间或空间不足。研究证实，怜悯（同情）的方式可以令人愉悦、增加社会连接和缓冲压力。

同情心（Sympathy）的现代意义

Sympathy，指的是同情心，主要是对他人表达关注或悲伤，只是表达出关注，而不是和他人一起去感受。举个例子，一个人站在外面淋雨，同情心就是“我觉得很难过，你不得不站到雨里”，而同理心是“我和你一起在这里面临风雨”。许多肿瘤患者把同情看成一个负面的反应，即便医生非常耐心、非常小心的去接触他，依然没有什么好的反应。

“同理心”和“同情心”这两个词曾经可以互换着用，现在的区别在于，同理心需要我们准确理解和感受对方的感受，把自己的情绪反应调节到跟患者一个调子上，动因是帮助患者减轻痛苦，而同情心是与患者分享观察者的感情，不对个人的感情做出分辨，不判定患者是否想得到这种交流，对方可能并不渴望这种交流。当我说我为你的情况感到难过，是我难过，你到底是什么情况我还不知道，也许你并不喜欢我为你而难过。

一位27岁的已婚女性最近被诊断出患有进展期浸润性导管内乳腺癌，治疗方案包括了左侧部分乳房切除术、化疗和放疗，以及之后的双侧乳房切除与重建手术，她丈夫看到这个状况心里很难过，这个患者本人并不想看到丈夫难过地站在她旁边，“你为我感到难过，你那么难受的样子让我感到自己更虚弱了”，她并不舒服，她希望丈夫能够理解她的感受，而不是把自己的难过带进来。无论作为精神科医生还是心理治疗师，我们容易关注患者本身的情绪变化，但经常忘了这是一个互动的系统。

我们为什么要需要同情心和同理心？

一个61岁的肿瘤科医生打算退休，他说他不能承受的，不是医学上的问题他处理不了，而是患者带来的情感上的冲击，和病人谈话的时间根本不够，也没办法和其他人说这种痛苦。他说这两年对他来说非常困难，因为妻子患了卵巢癌，对他来说，退休仿佛是逃脱这一切情绪负担的唯一方法。

一个 69岁的科学家患IV期前列腺癌，他害怕随着癌症的恶化失去妻子的支持，后来用惰性气体做了一个面罩捂脸自杀了。我们治疗了他的前列腺癌，却没有帮助这个人。

有人比较了肿瘤科和姑息治疗科的医务人员的工作压力，大家以为姑息治疗科肯定压力最大，因为很多病人最后都去世了。但实际上不是这样，姑息治疗科的员工筋疲力尽或同情疲劳的情况较少，特别是与临终关怀有关的，对工作有更多的满意感，有良好的团队支持，工作经验更倾向于积极影响他们对临终关怀的态度。这很大程度上可能是由于在姑息治疗科医务人员有更多的时间来谈一谈，共同度过一些情感上的冲击，彼此支持。而在肿瘤科，大家由于看病人的量比较多，互相也没有时间多沟通，所以压力更大。

同理心能否学习？

大家觉得同理心是可以学习的吗？有多少人觉得自己这方面能够学的更好，更擅长进入病人的情感世界？有没有人觉得学不会？证据显示，这其实是可以学的，可能有的人天资高一些，有的人天资稍差，经过学习和训练还是会有收获会有进步的。

Fallowfield等人2002年发表在《Lancet Oncology》上的一个随机双盲对照研究，对英国34个癌症中心的160名肿瘤科医生进行沟通技巧培训，结果发现，在课程结束后的录像情景里，接受过训练的肿瘤科医生能表达更多同理心和适当地对患者情绪给予回应。而在2008年和2011年两项类似的研究中，也显示出，当肿瘤科医生接受了一个简短的在线培训后，他们能对录音情景进行反馈。

1992年的一项研究调查了美国主要医疗中心里患者生命结束的情况，发现人们在那里花了很多的钱和很多精力，实际照顾的效果并不好，38%的花费在重症监护室里，50%的人遭受中度或重度的疼痛，死前的讨论和或决策非常少。这是20年前的一项调查研究，当时心理社会肿瘤学、姑息治疗、支持治疗还没有整合进去。

那么我们怎样才能提高从业者的临床同理心呢？首先我们要识别患者最需要的东西，其次要确保与患者沟通的空间和时间，参加一些训练课程和继续教育是必要的，及时对患者的情况进行正确的评估并给予半结构化的干预也很重要。

作为医生，我们常常没有那么多时间和每一个病人都细致交谈，那么如何快速有效地找出有情绪困扰的病人？我们团队发明了一个评估工具（DART），对于电子化管理的癌症门诊患者，每2-3个月访问一次，具体内容和使用量表如下：

*对生理症状：Edmonton症状评估系统（ESAS）），每次访问

*对现实关怀：社交困难清单（SDI-21）

*对抑郁：患者健康问卷（PHQ-9）

*对焦虑：广义焦虑分量表（GAD-7）

*对支持的渴望

*自杀意向

我们打印出患者和医护人员的评估得分，结果还可以被上传到电子病例上，对整个医疗系统也很有帮助。如果发现有风险就可以及时干预或转诊，如心理社会肿瘤团队、姑息治疗科，或者灵性治疗师那里去。同时这个量表也可以变成一个研究工具。

小结

心理社会肿瘤学和姑息治疗都必须管理症状和疾病，同时还支持个人和他们的家庭。同理心沟通是一种技巧，可提高患者和医护人员的幸福感，而且这是能够通过训练得到发展的技巧。

我们今天在这里所讲的，不仅要传递给学习心理社会肿瘤学的人，也包括在肿瘤学大领域里的同行，因为所有的医疗服务领域的专业人员都有责任帮助患者，提高同理心和同情的能力不仅对患者有帮助，对我们医疗人员本身也有帮助，我们需要了解他人和自己的感受。