2015年6月12～14日，第三届海峡乳腺论坛暨第五届福建省乳腺论坛在福州隆重召开。13日上午，来自上海复旦大学附属肿瘤医院的胡夕春教授、张剑教授做了一场《GP vs.GT治疗转移性三阴性乳腺癌的临床随机研究》的报告。医脉通根据胡教授和他的团队近期发表在《Lancet Oncology》杂志上的CBCSG006试验结果，采访张剑医生，详情如下：

CBCSG006试验能给临床医生带来哪些启示？

张医生：已知三阴性乳腺癌可能存在比非三阴性乳腺癌更高的BRCA突变比例，同源重组修复通路缺陷，和基因组不稳定性，因而理论上铂类治疗三阴性乳腺癌会产生较好的效果。而且，临床前研究中也发现BRCA1缺陷的乳腺癌细胞株对DNA损伤应答会减弱。开展CBCSG006试验之前，尚没有III期临床试验，头对头比较铂类和紫杉类在转移性三阴性乳腺癌（mTNBC）的效果，仅有一项小II期研究，入组了54例患者，得到了多西他赛+顺铂在ORR，PFS和OS上优于多西他赛+卡培他滨的结论。当然，我们从新辅助治疗的CALGB40603和GeparSixto研究中可以看出，增加卡铂可以提高pCR率；但是2014年SABCS会议上公布的TNT研究结果似乎未能证明mTNBC中卡铂优于多西他赛。所以，铂类在mTNBC的地位问题仍是目前的热点话题。

我们已发表的这项CBCSG006试验，是第一个在mTNBC中比较含铂联合方案GP和含紫杉联合方案GT的III期研究，主要终点是PFS。在mITT人群中，GP和GT组分别达到了7.73个月和6.47个月，非劣效检验和优效性检验均显示统计学的差异，这种差异在PPS人群中也得到了验证。次要终点提示GP对比GT提高了将近15%的有效率，提示对于恶性程度较高、负荷较大、进展较为迅速或亟需控制症状的mTNBC患者，含铂GP方案是比GT方案更合理的选择。但是，该项研究因为生存数据尚未成熟，不能做进一步探讨，后续治疗中很多GT组使用了铂类，总生存差异可能不会显著。从安全性的角度看，两种治疗的安全均可耐受，无治疗相关死亡，只是毒性谱有差异：GP组存在更多3-4级的恶心、呕吐、贫血、血小板减少，而GT组存在更多3-4级的肌肉骨骼酸痛；1-4级的不良事件中GP组的脱发、外周神经毒性更少，但有更多的食欲下降、便秘、低镁、低钾。

这项研究没有进行预设亚组，因而不能对亚组的结果进行过分解读，但从年龄分层可以看到，小于40岁的女性从铂类的治疗中获益更多，提示这部分女性发生BRCA突变或同源重组修复障碍的机会较40岁以上的人群更高。同时，在我们的研究中新辅助/辅助使用过蒽环类的患者超过80%，使用过紫杉类的患者超过60%，对于这部分人群复发转移时一线使用GP方案似乎更能获益。

总之，本项研究部分解决了含铂方案一线治疗mTNBC的地位问题，提示GP方案可以是GT方案的替代或更为优先的选择。CBCSG006试验结果公布后，胡教授接受了路透社、MedicalResearch网站，和国内多家媒体专访，同时GP方案已被德国AGO指南引用，列为mTNBC治疗的Ib类证据。而目前尚待努力的方向是，鉴定出可靠的含铂方案有效的预测因子，以进一步指导我们的临床实践，值得我们今后给予重点的关注。

目前三阴性乳腺癌术后辅助化疗有哪些比较好的方案？铂类药物应用是否已有共识？

张医生：三阴性乳腺癌相比其它类型的乳腺癌不仅更容易复发，复发高峰也早，一般在1年左右，复发部位往往也在内脏。这种复发模式和淋巴结状态、分期的关联性不强，因此越来越多的证据表明，三阴性乳腺癌的辅助治疗需要强化，以进一步降低复发风险。在2013年St.Gallen会议投票中，有87%的专家认为只要是三阴性乳腺癌，辅助治疗中就应当包括蒽环和紫杉类药物，甚至有38.3%的专家认为对于这种乳腺癌，剂量密集型的方案视为第一推荐。

在蒽环和紫杉类药物基础上，加入其它药物是否可进一步降低复发，目前尚无明确证据。FINXX试验仅亚组分析显示卡培他滨辅助治疗使TNBC患者获益（RFS：HR=0.48，P=0.02），但未经单独III期研究的证实。而辅助治疗中加入贝伐珠单抗，2012年SABCS公布的BEATRICE研究提示失败。对于铂类，尽管CALGB40603和GeparSixto研究提示卡铂在三阴性乳腺癌新辅助治疗中能提高pCR率，已具有一定的价值，但是否改善DFS、OS尚未可知。铂类治疗在术后辅助治疗尚未确立其地位，亦未达成共识，目前相关的临床研究正在进行中。如果能找到鉴定出最可能从铂类中获益的biomarker，将使我们的辅助治疗更为精细化。

对于我们关注的年轻乳腺癌患者，如何才能降低化疗相关的副反应？

张医生：据统计数据，目前我国年轻乳腺癌在整体乳腺癌中的比例并未逐年增加，但发病率有提升。对于这部分人群，我们应当给予特殊的关注，因为她们更注重生存质量。目前，医学界对生存质量还没有一个统一的定论，但本质是相同的，其包括生理健康、心理状态、独立能力、个人信仰和社会关系等。对于年轻乳腺癌，在不提高复发风险的前提下，要尽量有机会实施保乳或乳房再造。同样，对于辅助化疗，应当给予合适的方案，既要避免过度治疗，又要避免治疗不足。年轻乳腺癌，特别是小于30岁的女性，三阴性乳腺癌的比例颇高，术后辅助如果给予剂量密集型的治疗，可以使用短效或长效的G-CSF进行支持，减少血液学毒性，保证治疗强度。特别要注意的是，年轻乳腺癌患者在长期可能有生育的意愿，在实施化疗前，应当与患者有充分的沟通，包括遗传咨询、生育咨询，可建议患者实施胚胎冷冻、卵母细胞冷冻等辅助生殖技术，也可考虑在化疗前1-2周开始LHRHa的注射，尽量减少卵巢功能的早衰，近期的POEMS研究部分支持了这一结果。