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作者：中国医科大学附属第一医院肿瘤内科    刘静  刘云鹏

日前，肿瘤学界最富盛名的学术盛宴——第51届ASCO年会已落下帷幕。虽然今年的ASCO年会在胃肠肿瘤领域没有像去年的CALGB 80405研究那样令人惊艳的结果公布，但仍有许多新的研究从不同角度为临床实践带来新的启示，充分反映了本次会议的主题：“启示与创新：将数据转化为学习”。本文仅对消化道肿瘤中结直肠癌的重要研究进行盘点。

MMR状态与抗PD-1免疫治疗

今年ASCO会议上结直肠癌领域的最重磅研究，当属在免疫治疗专场进行的口头报告“错配修复基因缺陷（dMMR）预测抗PD-1治疗疗效的研究”。虽然只是一个Ⅱ期研究，但回答了免疫治疗领域的一个重要问题——如何富集抗PD-1治疗的优势人群。该研究入组了41例晚期恶性肿瘤患者，根据错配修复基因（MMR）状态分为3个队列，分别为dMMR的结直肠癌（CRC）、MMR正常（pMMR）的CRC和dMMR的非CRC。三组患者均接受抗PD-1抗体pembrolizumab治疗。结果显示，dMMR的CRC和非CRC患者的ORR分别为62%和60%，而pMMR的CRC患者ORR为0。生存分析结果显示，dMMR患者的中位PFS期和OS期也显著长于pMMR患者。这种在统计学中被称为“全”或“无”的惊人差异，提示MMR状态是决定抗PD-1治疗效果的关键因素。

这是迄今为止第一个通过基因表型富集人群进行免疫治疗并获得巨大成功的研究，在ASCO口头报告结束的同一时间，研究全文立即在线发表在《新英格兰医学杂志》上，足以证明此研究已被定位为免疫治疗的新里程碑。

局部晚期直肠癌新辅助治疗

今年入选大会口头报告的局部晚期直肠癌新辅助治疗的研究仅有一项，是由我国中山大学第六医院汪建平教授发起的FOWARC研究。该研究是在中国进行的多中心随机对照Ⅲ期临床研究，探讨mFOLFOX6方案加或不加放疗用于局部晚期直肠癌新辅助治疗的疗效。研究总计入组495例患者，随机分为3组接受术前新辅助治疗：A组为5-氟尿嘧啶联合放疗，B组为mFOLFOX6联合放疗，而C组为单独的mFOLFOX6化疗。本次会议公布了初步的研究结果，mFOLFOX6同步放疗可获得更高的病理完全缓解（pCR）率及良好的降期率（ypT0～2N0），而额外增加的不良反应在可接受范围内；单纯化疗组的降期率与5-氟尿嘧啶同步放疗相似，均约为35%。这些前期研究结果提示，mFOLFOX6联合放疗用轻度的毒性增加换取了更优的近期疗效，而部分患者可能仅通过新辅助化疗即可接受满意的手术治疗，避免了术前放疗。

FOWARC研究作为此次ASCO年会唯一的“中国好声音”，初步研究结果引起了国内外学者的高度关注，因为这是第一个在中国直肠癌患者中进行的新辅助治疗随机对照研究。首要终点3年无病生存期预计在2年后公布，届时很可能为未来的临床实践提供新的依据。

全身治疗联合局部手段治疗不可切除仅肝转移的晚期CRC

对于不可切除的仅有肝转移的CRC患者，目前的标准治疗模式是化疗联合靶向药物的全身治疗。今年的ASCO年会报告了两项前瞻性随机多中心对照研究，比较了这类患者在全身治疗的基础之上联合针对肝脏的局部治疗是否可带来生存获益。一项来自欧洲的EORTC 40004/CLOCC研究入组了119例不可切除的仅有肝转移的CRC患者，随机分成全身化疗组（FOLFOX联合/不联合贝伐珠单抗）及化疗联合射频消融（RFA）组。入组患者的肝转移灶最大直径不超过4cm，以保证所有病灶均可接受RFA治疗。该研究在2012年已报告了首要研究终点，30个月的OS率在联合RFA组明显延长。此次ASCO会议报告了随访9.7年的长期生存数据，结果提示，联合RFA组的中位OS期为45.6个月（95%CI：30.3～67.8），明显优于仅化疗组的40.5个月（95%CI：27.5～47.7），HR=0.58，P=0.01。

另一项Ⅲ期临床研究SIRFLOX评价了全身化疗联合选择性内照射治疗（SIRT）在仅肝转移或肝转移为主的晚期CRC患者的疗效。入组的530例患者均接受mFOLFOX6联合/不联合贝伐珠单抗的全身治疗，试验组同时接受经肝动脉注射90Y标记的树脂微球治疗。结果显示，与对照组相比，全身治疗+SIRT虽然可以延长肝脏的PFS时间，但未能改善整体PFS期（10.2个月与10.7个月，HR=0.93，P=0.428）。目前该研究正在进行亚组分析，以明确是否有某一特定亚组患者（如仅肝转移）可以从SIRT治疗中获益。

以上两项研究结果提示，对于伴有不可切除的仅有肝转移的晚期CRC患者，在有效的全身治疗基础之上，选择合适的患者在适当的时机联合适当的局部治疗手段，将所有病灶做到至少影像学上的“清除”，有可能带来额外的生存获益。