导语：6月26日—28日，第十届全国胃癌学术会议暨第三届阳光长城肿瘤学术会议在北京举行。本次大会首次单独设“晚期胃癌全程管理“分会场，内容涵盖化疗、姑息治疗、心理治疗、多学科协作等方面，现场人数爆满，讨论环节十分热烈。本文由医脉通整理自北京大学肿瘤医院消化内科张小田教授在会上的报告。
张小田教授
胃癌目前在世界肿瘤发病率中排第4位、死亡率排第2位，全世界每年新发病例95.2万，亚洲占73.5%，中国是全世界的胃癌大国，每年新发病例占到世界总数的47%。与日本、韩国、中国台湾等国家和地区相比，中国胃癌人群的特点，不仅更多，而且更晚，更多的疾病在III期或IV期。
在这样的情况下，对于晚期胃癌患者，一线化疗方案基本上是氟尿嘧啶类联合铂类药物，二线化疗方案有一些临床研究支持紫杉类或伊立替康类，三线现在有阿帕替尼等。但是二线后以及一线和二线，该怎么管理？我们应该用够了化疗进入二线，二线用够了化疗进入三线，“生命不息化疗不止”？还是该用自己的临床管理经验，让患者OS进一步延长？这是一件很有意思的事情，因为我们看到，在曲妥珠单抗出现以后，晚期胃癌患者生存期从一年提高到了16个月。
那么，医生水平的差异是否影响肿瘤治疗的结局？这是很多老百姓容易产生的问题，我们医生又怎么看呢？我认为，会。但是差异对于胃癌外科手术来说，可能主要体现在手术的水平上，而对于内科搞化疗的大夫，主要是理念的差异，药物就那么多，谁都可以买得到。每个病人是在医疗机构中治疗的，同一家医院不同的团队治疗100例病人的结果我相信是有差异的，而这个差异主要体现在谁来主导整个治疗，他对整个治疗过程的部署是怎样的。
我们知道胃癌分为可切除和不可切除，中间是边缘可切除的，对于左边这一类病人是不是只有手术？对于右边这一类病人，尤其是晚期胃癌卵巢转移或腹膜转移的，是不是只有化疗？今年我们会提的一个最热的理念——精准医疗，我想精准医疗分两个层次，一个是高大上的基因检测水平下的同病异治和异病同治，第二，从临床现象来说，我们也应该对每一个病人进行精准治疗。
我们胃癌治疗领域的进步，无论是外科的微创等新技术，内科的新药物、新靶点，放疗的技术改进，包括影像、病理、姑息治疗、支持治疗、心理治疗、营养治疗在内的平台学科的发展，我想最终是体现在把所有学科都结合起来进行全程化、个体化治疗。
无论是哪种方法，我们对晚期胃癌进行全程管理的总体目标是一致的，就是让病人活得更长，活得更好。胃癌的整体治疗策略，如下面这张图，当我们面对一个真实的病人，是推着他往这个历史进程走，还是慢一点悠着来，还是在某一个阶段用较小的代价使这个阶段延长？我认为这些是胃癌的全程管理中非常重要的理念，而且这种理念很难有循证医学证据作为支持，我们更多需要的是对病人的关注，对其他辅助、支持学科知识的寻求，以及对整个治疗节奏的把控。
晚期胃癌一线、二线、三线化疗共识与问题
2013版NCCN指南中推荐的晚期胃癌一线治疗方案虽然有好几种，紫杉类、铂类都可以用，但实际上对新诊断的转移性胃癌或复发的AGC，大家的思路还是很清楚的，首先检测Her-2，对Her-2阳性的病人，用曲妥珠单抗联合化疗，氟尿嘧啶类+铂类最常用；对Her-2阴性的病人，我们会选择两药或三药联合化疗。
二线治疗方案中推荐的药物和内容会多一点，虽然也有很多的研究支持，在不同国家、不同地区，二线化疗比例差别很大，全世界范围内大约50%（ToGA），欧洲约为20%（REAL2），日本约为70%（SPIRITS），AVAGAST研究中报道了相似的数据。合理的二三线化疗反映了胃癌的整体治疗水平，我国大城市大医院的肿瘤科水平与日韩相近，但不同地区、各医院差别很大，治疗存在两个极端，要么“生命不息，化疗不止” ，要么 “毒性太大，放弃治疗”。
从上图我们可以看到，不同的研究中都选择最佳支持治疗或积极支持治疗作为比较对象，发现化疗都能使患者获益。但是，伊立替康、多西他赛、紫杉醇，到底哪个好？在WJOG4007研究中，经影像学确认的氟尿嘧啶/铂类治疗失败的晚期胃癌患者被分为紫杉醇周疗组（n=108, 80mg/m2 d1,8,15；q4w）和伊立替康组（n=111, 150mg/m2 d1, 15；q4w），主要终点为OS，研究期望得到总生存期从紫杉醇周疗的5个月延长到伊立替康的7.5个月，次要终点为RR、PFS、毒性、三线化疗比例。结果如下图：
统计结果中，p值大于0.5，紫杉类并没有比伊立替康更优。但是，所有的数据虽然没有统计学差异，在OS、PFS、ORR和3/4AE上还是能够看到，紫杉醇周疗还是更有优势。所以，在包括我国在内的全世界的共同趋势是，一线为铂类和氟尿嘧啶类，二线更多选择紫杉类，伊立替康也可以考虑用。但如果预测到病人将来会发生腹膜转移或肠梗阻，我个人的考虑是把伊立替康的使用时间稍微提前，当然这还是要根据病人的具体情况而论。
从上述研究中我们可以看到，这些人群从二线化疗中获益，但人群有共同的特点，本身情况比较好，KPS评分和ECOG评分都比较好，也就是说这些人群是我们大概筛出来可能会从二线治疗中受益的。在二线治疗中，临床还是面临着很大的挑战——如何从更晚期、体力状况更差的病人中筛选最佳的方案，并不只是单药？如果一线治疗时已经用过铂类和伊立替康，二线又该如何选择？交叉耐药问题怎么解决？化疗联合靶向药物，如曲妥珠单抗、新上市的阿帕替尼，如何去使用？这些问题，是没办法从一个临床研究中得到结论的。
因此，如何选择二/三线药物治疗方案？我想应该注意：
1、根据患者基础疾病、体力状况；
2、选择与一线方案作用机制不同的药物；
3、二线治疗有效率低的时候，应更加注意维持患者的生存质量；
4、原辅助治疗方案的考虑；
5、多学科综合诊疗，恰当联合放疗、介入、射频、姑息手术、疼痛、心理、腹腔化疗等局部治疗手段。
所有的药物摆在大家面前，我们面临的挑战是个体化选择药物、个体化选择患者，因为在现有条件下，并不容易做到。基因二代测序，国家已经批准了5家定点医院，但也没有多少人去做，更多的还是在第三方的商业公司，这些大的数据如何去分析，现在还不成熟。未来需要我们在一开始的时候，根据病人的整体状况加以基因表达谱综合去看。甚至有些疾病发展比较慢，比如倾向于大肠癌的胃癌患者，开始的时候更倾向于不要积极去化疗，或者一线化疗不要那么强。
因此，在一线、二线、三线治疗的节奏把控中，我希望大家记得，我们是在下一个全盘的棋，走第一步的时候就会想到第二步。
全程管理与MDT
为什么把全程管理和多学科协作联系起来？因为表面看是这是两个理念，似乎也没太大关系，但为什么这么重要？因为胃癌作为一个空腔脏器，还是有梗阻出血和穿孔的可能，时时刻刻离不开外科、介入、放疗等科室的合作。
我们科最近有两个老年女性病人，都是胃体癌肝转移，第一个发生大出血，在急诊做的手术，第二个病人肿瘤缓慢进展，长到8-10cm，肝转移病灶控制得很好，于是在肝脏有小20个病灶都没有处理的情况下给她做了预防性原发灶切除。其实我们是有顾虑的，但是多排CT看到肝脏上的癌细胞没有代谢，纠结了很久。
这两个病例，第一个是很被动地做了急诊手术，病人差点下不了手术台，第二个是经过了一年半的抗Her-2维持治疗，我们对整个过程中的受益、可能发生什么风险、如何预防，都非常清楚，这个过程体现了全程管理和多学科合作。这个病人下一步准备去做放疗，一个10cm的肿瘤去做放疗，放疗科医生也很有顾虑。
所以我个人认为，把全程管理和多学科协作结合起来，是做晚期癌症内科医生最有成就感的事情。因为我们毕竟不能治愈这个肿瘤，但当我们把预计可能发生什么情况的病人提前帮助他们进行了一些处理又达到了不错的效果时，我们做医生的真的会很有成就感。
现在的临床实际中，我们不可能对每一个病人都去做MDT，甚至在最需要MDT的病人中我们也无法在他们每一个帮助的时间点都去做MDT。但我们可以在现有医疗资源有限的情况下，用全程管理的理念管理好你的每一个病人，选择最恰当的时机针对最有价值的问题做MDT。对于晚期转移性胃癌，我认为最有价值的问题是，未来最有可能影响病人生活质量的那个转移病灶的局部处理。
