作者：尉承泽，郝晓鹏  军事医学科学院附属医院

乳腺癌是一种异质性很高的肿瘤。其中三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）占浸润性乳腺癌的10%～20%［1］。TNBC侵袭力强，远处转移风险大，预后差。由于不表达雌激素受体（estrogen-receptor，ER）、孕激素受体（progesterone-receptor，PR）和人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor2，HER2），内分泌治疗及抗HER2分子靶向治疗无效。目前，有效的全身治疗措施只有细胞毒性化疗。因此，深入探讨TNBC生物学分子特征，寻找新的可能治疗靶点，对提高TNBC治疗效果、改善预后具有重要的临床意义。TNBC 具有很高的异质性。Lehmann等［2］应用基因谱分析技术方法将TNBC分为BL1型、BL2型、免疫调节（immunomodulatory）型、间叶细胞（mesenchymal）型、间充质干细胞样（mesenchymal stem-like）型和Luminal雄激素受体（androgen receptor，AR）型。不同的分子亚型生物学特性不同，对不同的靶向治疗也呈现出不同的敏感度。分子生物学技术的进步，为明确TNBC生物学特性和分子特征，研究可能的靶向制剂，探讨新的治疗策略提供了有益的平台。一些令人欣慰的研究成果可能应用于未来TNBC的治疗。

1 聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly adenosine diphosphate-ribose polymerase, PARP）抑制剂

PARP在肿瘤细胞DNA修复中起着重要作用。PARP的缺失导致DNA单链大量聚集，须通过双链同源重组通路进行修复，包括重要的抑癌蛋白BRCA和BRCA2。BRCA1和BRCA2突变，与乳腺癌、卵巢癌的发生密切相关。TNBC拥有BRCA1相关乳腺癌的临床和病理学特征。与非TNBC相比，TNBC对PARP1 抑制剂更敏感。PARP1抑制剂与吉西他滨和顺铂联合治疗TNBC有协同增效作用，但Luminal型则不然。这些结果使我们有理由相信，PARP抑制剂可能是今后TNBC或PARP突变乳腺癌治疗的新策略。最近，一系列PARP抑制剂，诸如olaparib，veliparib，iniparib，niraparib和rucaparib等均在TNBC治疗中取得了不同程度的进展。

1.1 olaparib  olaparib是一种口服PARP 抑制剂。一期临床试验证实，olaparib对于BRCA1和BRCA2突变肿瘤具有抗肿瘤活性。非随机的二期临床试验观察了olaparib对BRCA1和BRCA2突变的转移性乳腺癌的疗效。单药olaparib 400mg、2次/d组和100mg、2次/d组的反应率分别为11/26和6/24，临床获益率分别为52%和26%，中位无进展存活期（PFS）分别为5.7 个月和3.8个月［3］。olaparib的不良反应可控，主要为疲乏、恶心、呕吐和贫血。在另外一个多中心非随机开放的二期临床试验中，入组了卵巢癌和TNBC，口服olaparib 400mg、2次/d。但由于在第一阶段未观察到olaparib 对于TNBC 的确切疗效而被迫停止［4］。olaparib 联合紫杉醇治疗转移性TNBC的一期临床试验中，之前接受过化疗组和未接受化疗组总反应率分别为3/9 和4/10［5］。olaparib 联合紫杉醇治疗转移性TNBC的单臂二期临床试验、联合卡铂或紫杉醇治疗转移性TNBC的一期临床试验以及联合顺铂新辅助治疗进展期TNBC的一期单臂临床试验正在进行中。

1.2 veliparib  veliparib是PARP1和PARP2抑制剂。在单臂二期临床试验中，veliparib联合替莫唑胺治疗了41例乳腺癌病人，其中包括15例TNBC［6］。可评价的24例病人中，1例完全缓解（CR），2例部分缓解（PR），7例疾病稳定（SD），14例疾病进展（PD）。

1.3 iniparib  iniparib最初被认为是PARP抑制剂，但最近的研究发现，iniparib 并不是典型的PARP抑制剂，其抗肿瘤机制尚不明了。在肿瘤细胞系研究中，iniparib可以损伤DNA，并使细胞周期阻止至G2/M期，其抗增殖活性也在TNBC相关的细胞系中得到证实。二期临床试验结果提示：与单纯化疗相比，iniparib联合吉西他滨和卡铂治疗TNBC，可显著提高临床获益率，延长PFS和总存活期，并且不增加毒性。但二期临床试验结果并未在多中心三期临床试验中得到证实。iniparib单周和双周方案联合吉西他滨和卡铂的临床试验正在进行中。同时，iniparib和rucaparib（PF-01367338）在辅助和新辅助治疗中的临床试验也在设计实施中。

2 内分泌相关亚型表达

TNBC免疫组化检查雌激素受体（ER）表达阴性。有趣的是，最近的研究发现，TNBC也表达ER亚型。Gruvberger-Saal等［7］对接受了2年他莫昔芬治疗病人进行了ER-α和ER-β的检测。ER-β的表达与延长无病存活期有关；在ER-α阴性病人中，ER-β的表达也是一个独立预后因素。在ER-α阴性、PR阴性或TNBC病人, ER-β1表达阳性者明显预后良好，暗示ER-β1和ER-β在雌激素信号传导和TNBC发病中可能起到某种作用，但这种推测有待于临床和病理证实。ER-α基因编码产生66.2kD的蛋白（66.2kD，ER-α66）。ER-α66包含两个亚型，ER-α46和ER-α36［8］。使我们联想在TNBC有可能存在可以接受内分泌治疗的ER-α亚型。ER-α36 缺乏ER-α66 转录活化域，通过诱导膜甾体信号转换，负调节雌激素依赖和非雌激素依赖ER-α66介导的反式激活。在长期他莫昔芬治疗的病人中，ER-α66在细胞浆内表达与他莫昔芬耐药有关。内分泌耐药亚组的浸润性乳腺癌可表现为ER-α66和ER-α36共表达。

G蛋白耦合受体30（G-protein coupled receptor 30，GPR30）具有调节细胞生长、增殖和凋亡的作用。它是一种新型跨膜雌激素受体，传统的ER 缺失或阻断，GPR30仍保持活性。此外，GPR30与耐药有关。同时阻断GPR30与传统的ER可能是治疗ER阳性乳腺癌的理想选择。然而GPR30的配体功能及作用机制尚不清楚［9］。有研究发现，ER拮抗剂如他莫昔芬、ICI182、780均可与GPR30结合［10］。新的高选择性非甾体类GPR30拮抗剂也在研究中，其结果值得期待。

像表达ER、PR一样，47%～90%乳腺癌表达雄激素受体（androgen receptor，AR）［10］。直到20世纪70年代，雄激素治疗还是乳腺癌治疗措施之一。尽管雄激素治疗现在已经被临床搁置，但试验研究一直并未停止。TNBC中，10%～75%表达AR［11］。Moinfar等［12］发现AR的表达与乳腺癌组织学分级有关，1级的AR表达率达到90%，明显高于3级的47%。不同研究的AR表达率差别较大的原因是判读时标准（cut off point）不同。多项研究提示，TNBC表达AR具有预后判断价值［10-11］。以ER、PR、AR>1%，HER2 30%表达为阳性标准，325 例乳腺癌中，AR单阳性病人仅占6.5%，33例AR、HER2共表达［13］。另一组400例乳腺癌分析显示，所有乳腺癌病人中的8%，36%的TNBC仅AR表达阳性，是潜在的抗AR治疗适应人群［14］。最近一项Ⅱ期临床试验中，入组424例转移性乳腺癌，其中12%ER、PR阴性病人表达AR，AR抑制剂比卡鲁胺对AR阳性病人取得了低毒、有效的治疗结果［15］。另一项非甾体类AR抑制剂治疗AR阳性进展期乳腺癌的二期临床试验正在进行中。

3 抗表皮生长因子受体（anti-EGFR）制剂

EGFR经常在TNBC中过表达，是不良预后的风险因素。文献［16］报道在随机二期临床试验中，入组173例接受了一线化疗的TNBC病人，比较含顺铂化疗加或不加西妥昔单抗的治疗效果。顺铂和顺铂加西妥昔单抗的客观反应率分别为20%/10%（P=0.11）；加上西妥昔单抗较单顺铂化疗明显延长mPFS（P=0.032），但未显示生存优势。另一个二期临床试验入组102例TNBC，分为西妥昔单抗组和西妥昔单抗加卡铂组；西妥昔单抗组31例，其中2例PR，1例SD，临床获益率为10%；西妥昔单抗加卡铂组71例，1例CR，11例PR，总反应率为17%，10例SD，临床获益率为31%［17］。卡铂和多西他赛基础新辅助治疗TNBC的随机二期临床试验表明，加入erlotinib病理完全缓解（pCR）率达40%，其中伴有BRCA突变的5例病人全部获得pCR，提示pCR率与BRCA突变相关［18］。另外，有随机二期临床试验证实新辅助化疗加gefitinib 治疗TNBC 作用有限；lapatinib联合紫杉醇治疗TNBC 也不提高疗效［19］。西妥昔单抗联合伊沙匹隆治疗早期和进展期TNBC的临床试验正在进行中。

4 mTOR（mammalian target of rapamycin）抑制剂

everolimus（RAD001）是一种口服mTOR抑制剂。Yunokawa等［20］探讨了everolimus对9个不同TNBC细胞系的抗瘤活性，证实everolimus是对TNBC 的有效制剂，特别是基底细胞型乳腺癌（BLBC）；基底细胞标记物EGFR、CK5/6 及肿瘤干细胞标记物e-cadherin可能提示everolimus治疗TNBC有效。一项二期临床试验探讨了新辅助化疗加everolimus治疗TNBC的效果，50例病人分为FEC-T化疗组和FEC-T加everolimus 30mg/周组，12周评价反应率为29.6%和47.8%（P=0.075），但24周评价两组差异也无统计学意义（P=0.27），pCR率分别为25.9%和30.4%（P=0.76）［21］。Liu等［22］研究了mTOR抑制剂rapamycin联合EGFR抑制剂lapatinib对TNBC细胞系和裸鼠模型的作用，结果表明两药联合具有体外协同抑制肿瘤的作用，体内试验也观察到抑制肿瘤生长的结果。

5 抗VEGF、VEGF-R单抗（anti-vascular endothelial growth factor，vascular endothelial growth factor-receptor monoclonal antibodies）

TNBC细胞VEGF的表达明显高于非TNBC细胞。抗VEGF有可能是治疗TNBC的靶点。开放的随机三期临床试验比较了一线紫杉醇基础上加与不加bevacizumab（BV）治疗转移性乳腺癌的安全性和有效性［23］。亚组分析提示，加入BV可降低51%的TNBC进展风险，并延长mPFS。对HER2阴性、局部复发或转移的乳腺癌，一项三臂安慰剂对照的三期临床试验结果显示，在TNBC亚组，多西他赛加BV 15mg/kg 3周组、多西他赛加BV 7.5mg/kg 3周组和多西他赛加安慰剂组的mPFS分别为8.2、6.2和5.4个月［24］。以上结果提示，对于转移性乳腺癌，一线紫杉醇化疗基础上加入BV是一可选方案。然而，一项三期随机安慰剂对照试验对TNBC，在一线化疗基础上加入BV并未显示出治疗优势［25］。以上三个临床试验的Meta 分析显示，对于转移性乳腺癌，一线化疗加入BV可以提高反应率，延长PFS；在TNBC亚组加入BV可以降低35%的进展风险（HR=0.65），延长mPFS 2.7个月（P=0.0001）。BV在HER2阴性可手术乳腺癌新辅助化疗中也有尝试。GeparQuinto试验评价了含蒽环和紫杉方案的新辅助化疗加与不加BV的疗效。对于TNBC，新辅助化疗加与不加BV，其pCR率分别为27.9%和39.3%（P=0.003）［26］。NSABP B-40试验中新辅助化疗加BV可明显提高pCR 率；但未提高ER阴性病人的pCR率（未用BV 47.1% vs. 应用BV 51.5%，P=0.34）［26］。随机三期临床试验BEATRICE研究比较了BV对TNBC（2/3病人淋巴结转移阴性）在辅助治疗方面的作用，随访3年，辅助化疗加与不加BV的DFS分别为82.7% vs. 83.7%（P=0.18）［27］。此外，新的抗VEGFR-2抗体ramucirumab（IMC-1121B，ImClone）联合多西他赛治疗转移性HER2阴性乳腺癌的三期临床试验正在进行中。

6 抗VEGF-R酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor, TKI）

6.1 sunitinib  在二期临床试验中，sunitinib对接受过蒽环和紫杉化疗的转移性乳腺癌单药反应率仅有11%，TNBC为15%［28］。另一项随机开放的二期临床试验对比接受过蒽环、紫杉甚至BV治疗的TNBC病人使用sunitinib单药和单药化疗的效果，结果表明sunitinib不延长mPFS（P=0.888）和OS（P=0.839）［29］。一项前瞻性随机三期临床试验比较了多西他赛单药和多西他赛联合sunitinib治疗转移性乳腺癌，联合sunitinib总反应率明显升高，但不延长mPFS（P=0.265）和OS（P=0.904）［30］。

6.2 sorafenib  sorafenib是一种多激酶抑制剂。Bianchi等［31］不推荐sorafenib单药治疗乳腺癌，在该研究中，52例病人反应率仅为2%，SD率为13%。在一项多中心双盲安慰剂对照的二期临床试验NU07B1研究中，对比紫杉醇化疗加入sorafenib或安慰剂治疗进展期乳腺癌，加入sorafenib组中位mPFS较安慰剂组明显延长（8.1 vs. 5.6个月，P=0.0343），提高总反应率（67% vs. 54%，P=0.0468），但不延长OS［32］。其他二期临床试验也报道了sorafenib联合吉西他滨或卡培他滨获得了类似的结果。新的小分子TKI如apatinib和cediranib治疗TNBC的二期临床试验正在进行中。

TNBC是高度异质性的乳腺癌亚型。由于其自身生物学特性，目前欠缺有效辅助治疗手段。仅有的全身细胞毒性化疗难以取得满意的效果。分子生物学技术的进步为深入了解其致病机制、代谢规律以及分子靶点提供了可能。无论是PARP抑制剂、抗EGFR抗体、抗VEFG或VEGFR抗体、小分子TKI、雄激素受体拮抗剂，还是mTOR抑制剂等，虽然体外实验、动物实验以及一、二期临床试验显示出一定的令人欣慰的抗瘤活性，但目前还鲜有延长总生存期的制剂出现。即使与化疗联合应用，其治疗效果也远未达到期待的高度。对于TNBC来说，在肿瘤个体化治疗时代，如何准确筛选出适合特定化疗、靶向制剂的个体，实施有针对性、特异且高效的治疗，还有很长的路要走。

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