北京胃肠肿瘤精准医疗国际高峰论坛暨CGOG年会2015于10月17-18日在北京隆重召开。18日上午，中国医学科学院肿瘤医院的周爱萍教授做了题为《直肠癌辅助化疗的问题与研究策略》的精彩报告。周教授在报告中介绍了局部进展期直肠癌辅助治疗的现状，术后辅助化疗面临的问题，新辅助治疗的前瞻性研究。以下是报告详情。

周爱萍教授

目前局部进展期直肠癌的治疗模式

目前对于局部进展期直肠癌，NCCN、ESMO和我国的指南均推荐同步放化疗+手术作为标准治疗方案，NCCN同时对手术+辅助放化疗疗进行了2A级推荐，这个方案在我国也有很多应用。但是对于接受了术前同步放化疗的局部进展期患者术后是否要接受辅助化疗，各指南推荐不一。NCCN推荐对于高危Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者接受术后辅助化疗。但是在欧洲，ESMO未对此进行推荐，而一些国家对此则不推荐。

目前新辅助放化疗+手术方案已经使直肠癌盆腔复发率降低到10%以下，病理完全缓解率pCR也达到8%-20.9%。尽管局部疗效非常好，但是仍有1/3以上的患者会因远处转移而治疗失败。术前辅助治疗与术后辅助治疗相比，有急慢性毒性低、可能增加保肛几率和降低局部复发率的优势，但总生存相同。

目前局部进展期直肠癌的治疗模式存在的问题

1. 术后辅助化疗明显延迟

一般接受术前同步放化疗和手术加术后恢复期，到接受辅助化疗的时候需要3-5个月。发生并发症或不能保肛的患者，接受辅助化疗的时间可能推迟更久。而这个时间与可能患者总生存相关，因为结肠癌的研究表明，辅助化疗推迟4周，总生存降低14%。这就要求辅助化疗应尽早开始。

2. 术后辅助化疗的依存性和耐受性差，完成率低

由于盆腔的阻碍，术后辅助化疗的依从性和耐受性较差，完成率低。Ⅲ期术后辅助化疗的研究显示，早期5FU/CF单药辅助化疗的完成率在40%-55%，近期加入奥沙利铂的方案之后，完成周期数的患者比例有所提高，达到80%以上，但是完成足量化疗周期比例依旧在50%-60%之间。

3. 远处转移是直肠癌治疗失败的主要原因

两项大型研究EORTC22921和AIO-94分别对比了术前同步放化疗和术前单纯放疗、术前同步放化疗和术后同步放化疗的疗效。结果显示虽然局部复发率有显著降低，但是10年总生存均无差异。仍有40%左右的患者由于远处转移导致治疗失败。为此，几项研究在术前放化疗中引入奥沙利铂，但是结果显示并不能改善远期生存。

4. 上段直肠癌术前放疗的获益不明显

两个早年研究显示，对于上段直肠癌，术前放疗对局部复发率的降低不明显，这提示可能对于上段直肠癌，术前辅助化疗能够起到更大作用。

5. 术后辅助化疗能否有生存获益尚不明确

关于这个问题，相关研究已经进行了很多年，但是从循证医学的角度来讲，结果很不一致。

几个考察术后辅助化疗 vs. 观察是否改善生存的大型研究，结果令人失望。结果显示术后辅助化疗并不能使患者的生存期进一步获益。

而考察术后辅助化疗方案的研究，有一些则获得了阳性结果。尽管理论基础，即术后辅助化疗能带来生存获益，这一结论并不明确。

同时术后辅助化疗还有一些问题有待解决。比如术前同步放化疗病理结果对指导治疗的意义？术前同步放化疗敏感的患者术后还要不要进行辅助化疗？如何界定术后辅助化疗的人群？对于特殊部位直肠癌如上段直肠癌治疗应进行怎样的研究？等等。

6. 目前存在的放疗相关问题

首先，放疗存在相关远期副作用。其次，是否所有局部进展期直肠癌患者均需放疗？相关研究还在开展。最后，目前还存在一定的过度分期的问题，由于过度分期进行放疗，而对患者产生远期副作用的问题也是目前比较关注的问题。

局部进展期直肠癌辅助化疗问题的解决对策

解决以上问题应当重视术前化疗的开展。目前，术前化疗的研究存在两个研究方向：一、术前引入新辅助化疗，序贯同步放化疗。二、单纯进行术前新辅助化疗。

1. 新辅助化疗序贯同步放化疗

目前这个方面的Ⅱ期临床研究很多，并已得到了令人鼓舞的结果。几项研究的pCR结果14%-36%。而西班牙的一项对比XELOX 4周期+XELOX同步放疗+手术和XELOX同步放疗+手术+XELOX 4周期的研究，得出的结论是诱导化疗序贯同步放化疗可实施性强；术前化疗较术后化疗耐受性更好；诱导化疗不增加同步放化疗的毒性；诱导化疗联合同步放化疗的R0切除率和pCR率与术前单纯同步放化疗一致。这些Ⅱ期研究给我们很多启示，也让我们期待Ⅲ期研究的结果。目前，Ⅲ期研究RAPIDO研究已经在欧洲开展。而NCCN指南已经将诱导治疗序贯同步放化疗的模式作为2A级推荐了。

2. 单纯新辅助化疗

关于这个方面，美国的一项Ⅱ期研究得到了很好的结果。而中国的研究则显示虽然R0切除率和保肛率无差异，但是pCR率单纯新辅助化疗较低，说明在缓解深度上不如同步放化疗，低位直肠癌组也得到了相似的结果。目前尚需Ⅲ期研究来获得远期结果，在国内外大型的相关研究正在进行。

总结

1. 标准模式下直肠癌综合治疗中，辅助化疗存在应用时间延迟，完成率不高的问题

2. 直肠癌综合治疗的主要失败原因为远处转移，化疗应加强

3. 直肠癌术后辅助化疗的证据不一

4. 相应研究策略：化疗时机前移；单纯化疗挑战同步放化疗

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