医脉通编译，转载请注明出处

近期JAMA Oncology发表了一篇关于实体器官移植接受者癌症死亡风险的研究及相关述评。研究显示，接受过器官移植的人群总体癌症死亡风险是普通人群的2.84倍，并且与年龄、性别、移植器官无关。为此，研究人员与述评作者对其背后的原因和未来可能解决方案进行了讨论，医脉通报道。

目前，实体器官移植接受者（SORT）的生命已经得到了延长，但是他们又开始面临癌症死亡的风险。据JAMA Oncology近期发表的研究显示，SORT癌症死亡发生率是普通人群的2.84倍。

“我们的研究是目前我们所知的在评估SORT移植后原发和复发的恶性肿瘤导致死亡的最大的基于人群的研究”，研究人员在文章的讨论部分中写道。

“随着在免疫抑制领域的进展，SOTR目前已经可以很好的与移植器官结合，生命也得到了延长。然而其它问题也开始显现，”研究的通讯作者，多伦多St. Michael医院普通外科的Nancy N. Baxter博士表示，“我们的研究显示癌症是SOTR第二常见死因。”

该研究的述评作者，Hamburg-Eppendorf大学医学中心泌尿外科的Marianne Schmid博士和 Felix K.-H. Chun博士以及哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院的Quoc-Dien Trinh博士，在述评中写道，这项分析显示SOTR的癌症特异性死亡风险是增加的，这种增加与年龄、性别、移植器官和治疗方案无关。

“器官移植与癌症死亡的相关性之前已经有研究报道了。而此项研究的新意在于它最全面的收集了数据，并避免了过往研究中大部分的局限性”， Trinh博士表示。

人群回顾性分析

在这项研究中，Baxter博士团队纳入的SOTR队列（n=11061）数据来自于加拿大器官替代登记局（CORR，一个国家级的登记局，收集了自1981年来将近98%的加拿大SOTR数据）从1991年1月-2010年12月共20年的数据。非安大略省和移植后30天内死亡的患者数据未纳入研究。

考察的SOTR是否患癌的信息来自于安大略省癌症注册处，它纳入了除了非黑色素瘤的皮肤癌患者以外的所有癌症发生信息，而死亡信息则来自于安大略全民登记处办公室死亡数据库（ORGD）的死亡证明，并获得了安大略癌症注册处的核实。

研究将SOTR组的死亡率与普通人群死亡率进行比较，普通人群死亡率数据来自于ORGD和加拿大统计局人口普查的数据。

研究人员解释道，这种方法学上的可信性避免了该领域过往基于人群的研究中所产生的局限性。

“这种设计使我们能够确定癌症死亡的类型，从而将（1）死于移植前恶性肿瘤复发所导致死亡与（2）移植后新发恶性肿瘤所导致的死亡区分开来，”研究人员写道，“这种区分是非常重要的，因为很多肝或肺移植的接受者最终还是死于之前导致其接受器官移植的疾病。”

SOTR组有更高的癌症死亡率

SOTR组中位年龄49岁，其中4004位（36.2%）为女性，1124位（10%）移植前有癌症史，其中442（39%）是由于癌症接受的器官移植。移植后有1267位（11%）患癌，移植后中位癌症确诊时间为5.16年。

SOTR组中，3068位（28%）死亡，其中603位（20%）死于癌症。其中在移植前有癌症史的死亡患者中，大多数死于与移植前相同的癌症。在127例此类患者中98例（77%）的死因与之前他们接受移植的原因相同。

标准化死亡率（SMR）为2.84，与年龄和性别无关，意味着安大略省的SOTR癌症死亡率是一般人群的2.84倍。

当把移植前有癌症史的患者数据排除出去之后，分析显示SOTR患者SMR依旧高达1.93。

皮肤癌的SMR最高（29.82），随后是非霍奇金淋巴瘤（SMR=9.76）。尽管肝癌的SMR也高达12.72，但是死亡风险大部分来自于由于肝癌进行移植的患者，将这类患者排除之后，SMR有了大幅度的降低（2.28）。

尽管在全年龄段SOTR的癌症SMR均高于一般人群，但是儿童SOTR的SMR（84.61）要远高于60岁以上SOTR的SMR（1.88）。

“儿童SOTR有相当高的淋巴瘤风险，尤其是非霍奇金淋巴瘤风险，而这与移植是相关的”， Baxter表示。

对癌症发生位点与移植器官进行评估，结果显示没有特殊的相关性。

所有患者都增加了非霍奇金淋巴瘤死亡风险，其中最高的是接受心胸外科移植的SOTR。肝移植接受者增加了肝癌死亡的风险，但是肾移植接受者则增加了淋巴瘤、黑色素瘤、结直肠癌、口腔/咽喉癌、前列腺癌的死亡风险。肝脏、心脏和肺癌接受者的食道癌死亡风险增加了。

关于安大略省人口数据对于美国是否具有普遍性，Trinh博士回应道：“一方面，安大略省是一个各种族人口都较多的省，在很多方面可以与美国比较；但另一方面，加拿大的医疗系统与美国的有很大的差异，包括平等的接受治疗，花费等方面。”

为什么癌症死亡率升高了？

Baxter博士表示：“癌症死亡率的升高是多因素导致的。”当为了促使移植器官被接受而使用有效的免疫抑制剂，抑制了免疫系统之后，免疫监视作用也随之降低了，她解释道，此外，由于抑制了免疫系统，患者无法对抗炎症，也可能也与很多癌症相关。

研究人员在文章中写道：“免疫抑制导致了慢性免疫系统紊乱，从而使患者更容易被感染和出现炎症。这可能是非常重要的，因为我们已经知道一些病毒能够导致恶性肿瘤的发生。”

“关于SOTR癌症死亡风险升高的原因，最主要的原因有两个，”Trinh 博士解释道，“一是，癌症发生于免疫抑制的环境下是，很可能具有更强的生物学攻击性。二是，由于并发症以及害怕发生免疫排斥反应，患者很可能只能接受不够积极的治疗方案。”

例如，肿瘤学家很可能不愿意给移植接受者全剂量的化疗方案，而这也是可以理解的。“已经有一些关于移植接受者膀胱癌治疗的报告出现了，而这些报告都显示医生给予的治疗都是不够积极的，鉴于推荐治疗存在的风险，这种方案是无可厚非的。”Trinh博士补充道。

我们能做些什么？

虽然有些无奈，但是研究也不清楚对于SOTR的癌症死亡风险到底需要做些什么，研究人员表示。“尽管事实是SOTR的期望寿命更短，也有更高的非癌症死亡风险，但同时他们也有更高的癌症死亡风险。解决癌症负担对于SOTR来说也是改善生存的非常重要的一方面。”研究作者总结道。

“我们在移植结果方面已经获得了显著的进步；目前是时候关注如何降低这些患者的癌症负担了”，Baxter博士表示。一些方法对于SOTR来说可能是非常重要的。我们面临的情况是移植带来的生存期已经得到了延长，同时SOTR面临这显著更高的癌症死亡风险。因此对于这些患者，可能可以考虑更激进的癌症治疗。

预防和筛查领域同样应当受到关注，她表示，例如肺癌风险较高的患者应当接受肺癌筛查。

Trinh博士同意她的观点，应当鼓励患者接受与指南一致的预防性照护，包括一些生活方式方面的推荐（比如戒烟）以及癌症筛查。

Baxter博士同时指出，器官移植相关的医生与肿瘤医生通常并不具有很多共同之处，而促使他们合作将是非常重要的。“使他们合作是非常有可能的，但是必须有激励机制，才能使所有人都参与进来。”Trinh博士补充道。

最后，Trinh博士表示：“我们可以提出很多的假设，但是最根本的是，研究需要的是为怎样解决问题提供信息的。我们是否应当更加激进的治疗移植后的癌症患者呢？免疫抑制药物是否已经使我们感到困惑了呢？”

研究原文：Cancer Mortality Among Recipients of Solid-Organ Transplantation in Ontario, Canada. JAMA Oncol. Published online January 07, 2016.

述评原文：Targeted Cancer Screening After Solid-Organ Transplantation. JAMA Oncol. Published online January 07, 2016.

原文编译自：Increased Cancer Death Risk After Solid Organ Transplant. Medscape, January 07, 2016.