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Debbie是一个比较健康的54岁的绝经后妇女，但是最近被诊断出右乳导管原位癌（DCIS）。假设某天下午她出现在你的乳腺外科诊室咨询治疗建议。

诊断情况

她病史中值得注意的只是有轻微的高血压和甲减。目前她使用的药物包括氢氯噻嗪、左旋甲状腺素和复合维生素。她是一位八年级的数学老师，已婚，是两个孩子的母亲。她从不吸烟，每周喝一两杯葡萄酒。她的家族史中值得注意的是，她的妈妈在68岁时患上了乳腺癌。

从40岁开始，她每年做一次乳腺钼靶检查。上个月，她进行每年一次的钼靶检查时，发现一小簇微小钙化灶。对该病灶做组织活检后，发现有低级别的、雌激素和孕激素受体阳性的DCIS。

诊断出DCIS后Debbie出现明显的焦虑，她花时间上网了解她的病情，以及跟她的朋友和家人诉说。她说，她对各种治疗方案感到很大的压力。如果有可能的话，她表达出了强烈的保乳愿望，她还询问医生她是否需要进行放疗。她还说，她最近读过一篇文章，文章建议她也许不需要任何的治疗。但是这使她感到恐慌，因为她担心DCIS复发或发展成浸润性癌；她知道她的一个邻居就是在最初诊断为DCIS后死于乳腺癌的。

你给她进行体格检查，没有发现她的乳腺和腋窝有异常情况。她的体重指数（BMI）为28，乳房没有下垂，大小为36C。评估了她的钼靶检查后，看到只有1cm的微小钙化灶区，适用于针刺定位下的乳房肿瘤切除术。

如何治疗？监测 VS.保乳术

在全面评估过Debbie的病史、体格检查和影像学检查结果之后，你和Debbie坐下来讨论她的治疗方案。你会怎么建议？

方案一：建议密切随访，观察等待。

方案二：建议乳房肿瘤切除术，行或不行辅助放疗。

为了帮助你制定决策，现在每一个治疗方案都有一个该领域专家给出的简短支持证据。今天我们先给出支持方案1的专家的观点。

专家观点一：建议密切随访，观察等待

来自旧金山加利福尼亚大学外科和放射科部的Laura Esserman, M.D., M.B.A.教授支持选择方案一，她给出的理由如下：

“Debbie的第一个也是最重要的一个信息就是，她的病情并非是紧急的。治疗的决策是关于如何预防将来的乳腺癌。她目前的活检结果为她的乳腺癌风险提供了信息。低级别的DCIS不是癌，而且她的诊断非常像异型性。

我会跟Debbie解释说，DCIS和乳腺癌不是一个整体，而是从没有侵袭性到有侵袭性的一个连续的过程。她很可能患的是无侵袭性的癌，确诊后可以通过乳房肿瘤切除术和内分泌治疗成功治疗，而不需要放疗。这并不奇怪，有证据显示，对DCIS放疗（乳房肿瘤切除术后）不会改变死亡率，因而放疗的损伤大于受益。现在的问题是，她是否可以不做乳房肿瘤切除术，而在此时只选择积极监测。

大部分患DCIS的妇女，不会发展成浸润性癌。事实上，诊断为DCIS后死于乳腺癌的风险，与一般的没有DCIS的人死于乳腺癌的风险相似。Debbie患乳腺癌的风险长达10到20年，而不会是在接下来的几个月。因此，做一些预防性的措施是恰当的，包括每天锻炼30分钟、降低BMI至25或更低以及开始做内分泌治疗以降低风险。随机试验显示，内分泌治疗可以使乳腺癌的发生风险降低至少50%。

Debbie担心治疗措施做得不够，但是又不想做乳房切除。当选择一个少数人选择的治疗方案时，参考一个同行评议的临床研究，可以提供一些额外的保证。监测和行可以降低风险的内分泌治疗的目标，就是看看随着时间的过去，是否需要进行更多的治疗。如果她是我的病人，我会向她提供参加CALGB40903临床试验（NCT01439711）的机会，在这个临床试验中，病人首先进行MRI检查作为基线扫描，排除浸润性癌，然后接受芳香化酶抑制剂治疗。此后，对病灶进行每3个月一次的MRI复查，连续复查两次，以监测疾病的进展。如果病变很大程度上被控制了，就可以避免切除术。这个处理方法可以让我们了解Debbie对芳香化酶抑制剂的个体化反应。另一个选择是参加加利福尼亚大学雅典娜乳房健康网络的注册试验，该试验使用分子检测（Oncotype DCIS）对低级别的或中等级别的DCIS进行重新分类，分为无侵袭性的上皮源性病变或异型性病变。这个重新分类方法促使对一系列的治疗方案进行更多有根据的讨论，包括观察、内分泌药物治疗或酌情行乳房肿瘤切除。

很多像Debbie一样担心她们病情的病人可以放心了，因为DCIS并不是一种危急的情况。在她们必须做决定进行手术之前，还有时间观察她们的病情是如何发展的。参加临床试验和注册登记可以帮助我们发展出最佳的处理方法。密切随访可以使风险最小化。Debbie有足够的时间去想清楚她想要的治疗是什么，开始随访观察仍然使她对未来的所有治疗有选择权。”

（翻译：吾理）

听完了Laura Esserman教授的陈述，你有何感想？你又会选择哪一个方案？请在下方留言，告诉我们你的选择吧。明日医脉通将继续公布支持方案二的专家的观点，敬请关注。

医脉通整理自：Merrill AL, N Engl J Med 2016 Jan 28;374(4):390-392 PMID:26816018