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4月8日至9日，2016乳腺癌高峰论坛在北京隆重举行。在9日下午的会议上，来自山东省肿瘤医院乳腺病中心的王永胜教授做了题为《术前治疗效果对辅助治疗效果的影响—再议pCR价值》的精彩报告。现医脉通整理如下。

王永胜教授

新辅助化疗的主要目的和意义

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乳腺癌手术切除了原发肿瘤和转移淋巴结，因此缺少了全身辅助治疗的直接评价对象。新辅助治疗发生在手术前，有相对明确的疗效观察指标。

新辅助化疗的主要目的有三个：

◇首先，可以降低乳腺原发肿瘤降低分期，使不可手术者转为可手术，增加保乳机会。

◇其次，可进行预后评估，通过NAC疗效相关指标，如pCR、RCB及生物学预测模型等，指导后续全身治疗；而NAC无效时可及时更换非交叉耐药方案，有可能提升pCR率、改善预后。

◇另外，新辅助治疗还可以作为体内药敏试验，通过疗效评估，用于新药或新的治疗方案研发、生物标志物预测疗效等转化研究。

新辅助化疗可能存在的不足

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◇初始诊断依据空心针活检、不能全面反映肿瘤异质性

◇腋窝分期不准确

◇NAC可导致多灶性肿瘤残留、增加了降期保乳手术同侧乳房复发风险

◇部分患者（<5%）在新辅助化疗过程中出现疾病进展、甚至丧失手术机会

虽然新辅助化疗无效被认为是一种不足，但从另一个方面看，这也是新辅助治疗的优势：尽早发现某种方案无效就可以及时更改方案，避免患者术后接受无效治疗而在短时间内出现复发转移。

新辅助化疗的适应症

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早期临床试验与临床实践中，NAC适宜人群一般选择临床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者：

◇临床分期为ⅢA（不含T3N1M0）、ⅢB、ⅢC期

◇临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3N1M0）希望缩小肿瘤、降期保乳的患者

第12届St. Gallen乳腺共识会议上提出早期乳腺癌全身治疗理念，不再把肿瘤负荷作为全身辅助治疗的主要参考，而是首先考虑治疗反应性，兼顾复发风险、不良反应和患者意愿。

新辅助化疗将推动个体化和精准化治疗发展，乳腺癌NAC的适应症不再仅仅依据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化设定。

新辅助化疗是所有需要辅助化疗患者的优化选择：不仅是局部晚期乳腺癌及炎性乳腺癌的最佳治疗，也是大多数T2、T3期患者的优选治疗。

新辅助治疗的评价标准

以HER2为例，从单纯的化疗到双靶向+化疗，新辅助治疗使部分患者的术前pCR率大幅增加。见下图。

不同新辅助治疗方案下pCR率 

在新辅助治疗的评价中有两项研究值得特别注意。

一项是2014年发表于Lancet杂志的CTNeoBC汇集分析研究，该研究明确了与长期预后联系最密切的pCR的定义，以及pCR在侵袭性肿瘤亚型中有最大的预后价值，但不能证实pCR可以作为改善后的EFS和OS的替代终点。（看研究原文点击这里）

另一项研究是今年3月份发表于JAMA Ocology杂志的乳腺癌新辅助化疗的Neo-Bioscore分期研究，该研究将治疗前临床分期、雌激素受体情况、细胞核分级、治疗后病理分期和HER2情况纳入分期系统，对乳腺癌的预后判断价值更高。（[JAMA Oncol]精准预测!创新乳腺癌Neo-Bioscore分期）

新辅助治疗对辅助治疗的影响

pCR可作为新辅助治疗终点替代指标：

◇2015年St.Gallen专家共识认可pCR作为NAC研究的终点替代指标

◇pCR是高侵袭性乳腺癌亚型的强力预后指标，改型患者NAC后未达到pCR，术后应接受进一步全身治疗

◇虽然整体上pCR率提升与远期生存的相关性差强人意，但对于三阴乳腺癌患者以及接受抗HER2靶向治疗+剂量密集化疗患者，pCR仍可能是一种较为可靠的替代指标

◇新药研发中，需要pCR的大幅提升以提示其可能的生存获益

2015年圣安东尼奥乳腺癌研讨会上公布了一项韩日联合研究，针对HER2阴性新辅助化疗后未达到pCR的乳腺癌患者，评估卡培他滨在术后辅助治疗中的作用。研究发现卡培他滨可以改善研究的DFS和OS。说明即使没有达到pCR，NAC后应用卡培他滨依然能使HER2阴性乳腺癌患者临床获益。这一研究非常重要，对于没有达到pCR的情况，以往很多学者并不认可术后更多的化疗能带来生存的获益，但现在有研究来改变这一想法。（[SABCS2015]卡培他滨，HER2阴性、未达PCR乳腺癌患者的选择？）

一项名为ExteNET的Ⅲ期临床试验研究包含了新辅助治疗后未达到pCR的乳腺癌患者。该研究旨在分析早期HER2阳性患者在曲妥珠单抗治疗一年后，继续使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）来那替尼能否改善生存结局。研究结果发现来那替尼2年无疾病生存（DFS）率达到了93.9%，相比安慰剂组有所改善。（[Lancet Oncol]来那替尼扩展辅助治疗HER2+乳腺癌效果副作用并存）

新辅助治疗研究设计

过去四十年间，新辅助治疗研究设计经历了四个阶段：

◇局部晚期乳腺癌术前化疗联合放疗

◇术前治疗与辅助治疗对比

◇治疗方案改进和联合靶向治疗

◇新型药物评估

基因时代，新辅助试验设计也在更高层面经受更多挑战：

◇新辅助代替传统辅助治疗临床试验前景值得期待

◇新辅助治疗转化研究应纳入到临床试验

◇新辅助靶向治疗研究将有助于确立靶向治疗联合低剂量化疗或单纯靶向治疗的地位，有望改变乳腺癌治疗模式

前瞻性新辅助临床研究可在治疗前、中、后期分别对患者进行组织标本（将来有可能液体活检）采集，有助于对药物疗效进行更全面的研究。通过新辅助治疗可以客观评估新药疗效，更准确地预测可从治疗获益的患者，而未达到pCR的患者可能需要更改治疗策略。

医脉通专访视频：王永胜教授专访：新辅助治疗最新进展与适用人群

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