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【导语】医脉通近期推出了晚期NSCLC病例临床决策挑战系列，得到了医友的积极参与。今天我们接着上期的晚期鳞性NSCLC病例，看看患者的治疗选择及解析。
系列文章：[来挑战]晚期NSCLC病例，如何决策？（一）；[来挑战]晚期NSCLC病例，如何决策？（二）
上次预留问题
决策1. 基于初始病理结果，下列哪项是该患者的最合适方案？
A. 开始卡铂加培美曲塞治疗
B. 开始卡铂加紫杉醇和贝伐单抗治疗
C. 进行天冬氨酸蛋白酶A免疫组化染色
D. 进行P63免疫组化染色
正确答案：D （选中本行可见）
错误答案B分析：患者接受了卡铂加紫杉醇和贝伐单抗，在2个疗程后，患者发生了威胁生命的咳血。原因：贝伐单抗联用卡铂和紫杉醇适用于非鳞NSCLC患者的一线治疗，不推荐用于鳞性NSCLC，因为会增加严重咳血的发生率。
错误答案C分析：Napsin A在大约80%或以上的非鳞NSCLC中为阳性，在鳞性NSCLC中的典型表现为阴性。因此，Napsin A染色只推荐用于疑似腺癌的患者。
正确答案解析：鳞性细胞癌的诊断通常是基于细胞特点，细胞内桥，以及角化珠形成。在小肿瘤样本中，推荐免疫组化（IHC）用于区分鳞性NSCLC和腺癌。几个IHC染色包括p63，p40和CK5/6在鳞性NSCLC中的典型表现为阳性。几个NSCLC患者活检组织的研究显示，p63阳性染色存在于大约75%至100%的鳞性NSCLC患者的肿瘤中。NCCN及国际肺癌学会，美国胸腔学会、欧洲呼吸学会指南推荐利用p63来确认鳞性NSCLC的诊断。
在P63免疫组化染色后，你与患者见面并告知其检测结果，并讨论下一步治疗计划。患者提到她的孙子即将在18个月后结婚，她现在的目标就是希望能参加孙子的婚礼，因此想要开始治疗。
后续治疗
决策2. 下列哪项是此时最适合该患者的治疗选择？
A. 顺铂加吉西他滨和necitumumab
B. 多西他赛加雷莫芦单抗
C. Pembrolizumab单独治疗
D. 吉西他滨单独治疗
正确答案：A（选中本行可见）
答案解析：SQUIRE试验的结果显示，在未经治疗的晚期鳞性NSCLC患者中，与顺铂加吉西他滨单独治疗（9.9个月）相比，顺铂加吉西他滨和necitumumab与中位OS的显著延长（11.5个月）相关。多西他赛加雷莫芦单抗被批准用于在以铂为基础出一线治疗中或后发生疾病进展的患者。Pembrolizumab还没有被批准用于NSCLC的一线治疗，但是目前相关研究正在进行中。
在与患者讨论了necitumumab联合化疗的风险和收益后，她拒绝接受该方案，并询问其它治疗选择。
决策3. 此时下列哪项选择也适用于该患者？
A. 长春瑞滨单独治疗
B. 吉非替尼单独治疗
C. Nivolumab加多西他赛
D. 卡铂加白蛋白结合紫杉醇
正确答案：D （选中本行可见）
答案解析：据一项针对未经治疗的患者（N=1052）的3期研究，放射评估显示，卡铂加白蛋白结合紫杉醇与33%的总缓解率（ORR）相关。中位PFS为6.3个月，中位OS为12.1个月。基于病理学的亚组分析显示，腺癌患者，接受卡铂加白蛋白结合紫杉醇治疗与26%的ORR相关，中位PFS为6.9个月，中位OS为13.1个月。
结果：患者接受卡铂加白蛋白紫杉醇治疗。在2个周期的治疗后，她呼吸浅短的症状得到改善，可以不用常规使用氧气了。
在2个周期的卡铂加白蛋白结合紫杉醇治疗后，第6周的随访CT显示，与基线CT结果相比肿瘤缩小。（图1）
图1. 患者基线时和随访CT扫描
在4个周期的卡铂加白蛋白紫杉醇治疗后，患者接受随访，报告疲劳、咳嗽和呼吸浅短症状加重。CT扫描显示疾病进展。在你与患者讨论二线治疗选择期间，患者询问参与临床试验的可能性。
决策4. 下列关于鳞性NSCLC的二线治疗的说法，哪项是正确的？
A. 与厄洛替尼相比，阿法替尼与更短的PFS相关，但OS没有减少。
B. 与多西他赛相比，atezolizumab改善非鳞NSCLC而不是鳞性NSCLC患者的生存。
C. Durvalumab与PD-L1阳性、鳞性NSCLC患者的ORR增加相关
正确答案：C（选中本行可见）
答案解析：在NSCLC患者中，Durvalumab与持续缓解相关，使肿瘤表达PD-L1的鳞性NSCLC患者的ORR显著增加。LUX-Lung 8试验的结果显示，阿法替尼与厄洛替尼相比，PFS和OS显著改善。死亡风险降低19%。POPLAR研究显示，与多西他赛相比，atezolizumab与鳞性NSCLC和非鳞NSCLC患者的生存改善相关。
决策5. 患者在讨论治疗决策时表示，关心治疗相关不良事件，强调不能忍受一直感到恶心和严重疲劳。此时最适合患者的治疗选择是哪项？
A. Nivolumab
B. 多西他赛
C. 雷莫芦单抗加多西他赛
D. 厄洛替尼
正确答案：A（选中本行可见）
答案解析：2期研究CheckMate 063 显示，对于晚期难治性鳞性NSCLC患者，Nivolumab与8.2个月的中位OS相关，与1.9个月的PFS相关。3期研究CheckMate 017在经一线化疗中或后发生疾病进展的晚期鳞性NSCLC中，对比了nivolumab与多西他赛的疗效。接受nivolumab的患者的ORR为20%，而接受多西他赛的患者为9%。此外，二者的中位OS分别为9.2个月和6.0个二月，PFS分别为3.5个月和2.8个月。接受nivolumab的患者的死亡风险降低41%。重要的是，与单药多西他赛相比，nivolumab的生存收益不取决于PD-L1的表达情况。Nivolumab与可耐受的安全性相关，3级或以上的恶心、疲劳或中性粒细胞减少事件的发生率较低。因此，nivolumab对于该患者是很好的选择。
在2个周期的nivolumab治疗后，随访CT扫描显示疾病稳定。
患者接受了nivolumab，并产生临床缓解，目前疾病控制已经超过了6个月。患者发生甲状腺功能减退，需要甲状腺激素替代治疗，但在其它方面耐受良好。在此期间，患者接受立体定向放疗，治疗有2处小的中枢神经系统病灶进展。患者身体评分良好，继续接受二线治疗，从初始诊断到目前为止已经有18个月了。她最近参加了孙子的婚礼。
上一篇的问题大家都答对了吗？看了医脉通的系列文章，大家是否有所收获呢。多谢大家的关注和支持！
医脉通编译自：Jeffrey Crawford, Finding the Right Approach for Your Patient With Advanced NSCLC, Medscape, 05/05/2016
