恶性淋巴瘤(也称为淋巴瘤)是我国最常见的十大肿瘤之一。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同。

非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)是一组异质性的淋巴细胞增殖性疾病，起源于B淋巴细胞、T淋巴细胞或NK细胞。

以下阐述NHL中的弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)临床特点、诊断与治疗。作为NHL中最常见的类型，在西方占成人NHL的30%～40%，我国约占35%～50%。DLBCL中位发病年龄为50～70岁，男性略高于女性。

临床表现

DLBCL临床表现多样，根据原发部位和病变程度有所不同，初起时多表现为无痛性淋巴结肿大，但淋巴结外的病变比例可达40%～60%，可以原发于任何淋巴结外组织器官。病程呈侵袭性，表现为迅速增大的肿物。约1/3的患者出现B症状，50%以上患者LDH升高。

病理诊断及分类

DLBCL的主要病理特征是大的、弥漫性生长的异常淋巴样细胞增生，而淋巴结结构基本被破坏。

DLBCL包括多种变异型、亚组和亚型(参考2008版WHO血液和淋巴组织肿瘤分类)。

诊断DLBCL应常规检测的免疫组化标记物包括CD19、CD20、CD79a或PAX5、CD3ε、Ki-67，通常为CD20(＋)、CD79a(＋)或PAX5(＋)、CD3ε(–)。大B细胞淋巴瘤确定后，为进一步探讨肿瘤细胞起源，可以选择Han模型(CD10、Bcl-6、MUM-1)或Choi模型(GCET1、FOXP1、CD10、Bcl-6、MUM-1)，也可以增加CD5、CD30、CD138、ALK等进行鉴别。年龄>50岁者，建议增加EBV-EBER检测。

最近，对于DLBCL预后不良因素的研究更加关注双重打击和三重打击学说，所以应增加Bcl-2、Bcl-6、c-myc的检测，蛋白水平检测有一定的说服力，如果表达强且广泛，最好再增加FISH检测。

预后指标

国际预后指数(InternationalPrognostic Index, IPI)是目前国际上常用的DLBCL预后判断系统。此系统依据5个独立的不良预后因素，即年龄>60岁、Ⅲ～Ⅳ期、结外累及部位数目>1个、美国东部肿瘤协作组(Eastern cooperative OncologyGroup, ECOG)体能状态评分≥2分、血清LDH水平>正常上限，每一个不良预后因素为1分。IPI评分0～1分，属于低危组；IPI评分2分，属于低中危组；IPI评分3分，属于高中危组；IPI评分4～5分，属于高危组。

治疗原则

DLBCL的治疗模式是包括内科治疗和放疗在内的综合治疗。

内科治疗包括化疗和生物靶向治疗。治疗策略应根据年龄、IPI评分和分期等进行相应的调整。对高肿瘤负荷患者，可以在正规化疗开始前给予一个小剂量的前期化疗，药物包括泼尼松±长春新碱，以避免肿瘤溶解综合征的发生。对乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)携带或感染患者，应密切监测外周血HBV-DNA滴度，并选择适当的抗病毒治疗。

①Ⅰ和Ⅱ期DLBCL的初始治疗：

对Ⅰ和Ⅱ期无大肿块患者，可以选择R-CHOP方案化疗6个周期±局部放疗30～36 Gy。对Ⅰ和Ⅱ期有大肿块患者，可以选择R-CHOP方案6～8个周期±局部放疗30～40 Gy。

②Ⅲ和Ⅳ期患者的初始治疗：

采用R-CHOP方案化疗6～8个周期。可选择治疗开始前和治疗结束时进行PET-CT检查，根据其结果制订和调整治疗方案。

③解救治疗：

可采用DHAP方案、ESHAP方案、GDP方案、GemOx方案(吉西他滨＋奥沙利铂)、ICE方案、miniBEAM方案和MINE方案进行解救治疗，解救方案的选择需考虑患者是否适合进行AHSCT。

◆对适合AHSCT的患者，先用解救方案±利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行AHSCT。

◆对不适合AHSCT的患者，可进行常规化疗±利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。

◆部分患者仅能接受最佳支持治疗。合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。

特殊原发部位的DLBCL

原发中枢神经系统DLBCL

为DLBCL的亚型之一，是指原发于脑内或眼内的DLBCL，而不包括硬脑膜淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤、淋巴瘤继发中枢神经系统受侵，以及免疫缺陷相关淋巴瘤。此型淋巴瘤在所有NHL中不足1%，在所有脑肿瘤中约占2%～3%。中位发病年龄约为60岁，男性略多于女性。

临床表现

50%～80%的患者出现局灶性症状，常伴有精神和反应水平的改变。由于颅内压升高，可引起恶心、呕吐和头痛等症状。软脑膜病变可导致头痛和非对称性颅神经功能异常。眼内淋巴瘤表现为视野模糊、视野缺损等。

治疗原则

本病的治疗以内科治疗为主。皮质激素类药物可以迅速缓解症状，但若未经化疗或放疗，肿瘤多在短期内复发。在活检前，不推荐使用皮质激素类药物，但颅内高压危及生命时除外。

化疗是最主要的治疗，选用药物的原则是能透过血脑屏障。

首选的化疗方案为含高剂量甲氨蝶呤的方案，可有效延长患者的生存时间。其他备选的化疗药物包括高剂量阿糖胞苷、亚硝脲类、甲基苄肼、拓扑替康和替莫唑胺等。利妥昔单抗、脑室内化疗和AHSCT在本病治疗中的地位尚待研究。

全脑放疗可有效缩小肿瘤，缓解症状，与单纯支持治疗比较，可延长患者的生存时间。但单纯放疗复发率高，且可造成一定神经毒性，因此仅限于不能接受有效化疗的患者。

对于化疗后获得完全缓解的老年患者(>60岁)，目前倾向于在化疗后不给予巩固性放疗，而将放疗留至复发时使用。手术在本病中的作用仅限于活检，完整切除肿瘤并无益处。

预后

本病恶性程度较高，支持治疗的中位生存时间仅为2～3个月，单纯手术为3～5个月，单纯放疗约为12～16个月，经含高剂量甲氨蝶呤方案化疗后为25～84个月。最重要的预后影响因素为年龄和行为状态。

原发睾丸DLBCL

原发睾丸DLBCL占睾丸肿瘤的3%～9%，占NHL的1%～2%。DLBCL是原发睾丸淋巴瘤最常见的病理类型，占80%～90%。本病是60岁以上男性最常见的睾丸恶性肿瘤，中位发病年龄约65岁。

临床表现

多表现为睾丸无痛性肿物或肿胀，少数表现为阴囊疼痛。诊断时双侧睾丸同时受累者约占20%，多达35%的患者在病程中对侧睾丸受侵。腹膜后淋巴结肿大者可表现为腹痛和腹腔积液。B症状通常只见于晚期患者。本病易于出现结外器官受累，包括中枢神经系统、皮肤、皮下组织、韦氏环、肺和胸膜等。

治疗原则

原发睾丸DLBCL应接受包括手术、放疗和免疫化疗在内的综合治疗。患者应接受睾丸切除加高位精索结扎术，术后应行免疫化疗，并配合中枢神经系统预防和对侧睾丸预防性放疗。Ⅱ期患者还可接受区域淋巴结照射，以预防淋巴结复发或治疗区域性淋巴结侵及。

预后

既往原发睾丸DLBCL的预后较结内DLBCL差，但采用多学科综合治疗后，其预后已有显著改善。本病在初始治疗后10～14年仍可能出现复发。不良预后因素包括高龄、晚期、LDH升高、B症状、IPI评分高和未经手术或放疗。