——访复旦大学附属肿瘤医院蔡三军教授
大肠癌的发病率越来越高，现已居全球恶性肿瘤的第三位，为我国第四位最常见的恶性肿瘤。同时，大肠癌还是全球第四位、中国第四位的死亡原因。在过去相当长的一段时间内，中国大肠癌的发病率一直比较低，但近二十年来，全国各大城市大肠癌的发病率都上升到第二、第三位，其中上海地区的发病率在2003年就已位列恶性肿瘤的第三位。随着我国经济的高速发展，我国人群的饮食结构和生活方式在获得极大改善的同时也正向西方国家靠拢，这种以高蛋白、高脂肪、低纤维素、少运动为主要表现形式的生活方式和饮食方式正是导致我国肿瘤谱发生巨变的主要因素，而这种因素对大肠癌发病率的影响尤为显著。上海地区大肠癌的粗发病率约为47/10万，直逼西方发达国家的水平；尤为糟糕的是，其他城市的粗发病率正在飞速向上海靠拢。现在，我们正在大力宣传传并引导群众认识到健康生活方式和饮食结构的重要性，希望对降低大肠癌发病率有所帮助。
新的理念和影像技术推动大肠癌外科发展
《医师报》：新技术、新方法和新认识的引入对大肠癌对手术治疗产生哪些影响？
蔡三军教授：虽然各种治疗手段层出不穷，但外科手术仍是大肠肿瘤最主要的治疗手段。其实直到上个世纪90年代，手术在大肠癌的治疗中一直独领风骚。当时，外科治疗已经达到非常高的水平，在许多条件好的医疗中心，大肠癌患者术后的5年生存率约为50%~55%，可以说当时的任何其他治疗手段均无法达到这一疗效。
在上世纪90年代以后，外科的发展引入了许多新概念、新技术、新方法和新认识，这些发展加速了现代外科，尤其是大肠癌外科治疗的发展。例如，全系膜切除概念的引入显著降低了直肠癌患者的术后局部复发率，提高了生存率。环切缘概念的提出使我们对切除范围、预后和后续的治疗有了一个标准的预后判断指标。我们对下切缘概念的认识也有提高，直接的变化就是将过去采用5 cm 的下切缘改为现在的2 cm。而腹腔镜手术等新技术的发展更是在方法学上丰富了肿瘤外科治疗，同时提高了安全性。外科治疗中这些方法和技术进步的表现之一就体现在大肠癌肝肺转移灶的切除上。肝肺转移或Ⅳ期肿瘤患者已无外科治疗必要的观点已经陈旧了。现在认为，在能够完全切除的情况下，肝脏和肺脏转移灶的积极切除仍可获得30%~50%的5年生存率。
所以，自上世纪90年代以来，单纯依靠外科治疗来提高生存率的几率越来越小，综合治疗已成为更重要的治疗手段和治疗理念，是目前已经被证明的一种非常有效的大肠癌治疗方式。
《医师报》：大肠癌肝转移的外科治疗取得哪些进展？新型影像学技术在其中发挥了哪些作用？
蔡三军教授：上个世纪的一项研究证实，积极的外科治疗提高了大肠癌肝转移患者的5年生存率，并迅速在全世界广泛推广。现在认为，若患者没有肝外的转移病灶而肝内转移灶又是可以切除的，则积极的肝转移灶切除术可以取得非常好的疗效。
2010年NCCN指南（第二版）中提及，虽然50%的大肠癌患者可以发生肝转移，但10%~15%的患者可以给予一期切除，0~15%的患者可以新辅助化疗后切除，切除后患者的5年生存率高达25%~40%。虽然此类患者切除后的5年生存率非常好，但必须依托好的影像学支持，即CT、MRI及PET的应用。模拟CT、MRI肠镜检查和BU、CT、MRI检查都是指南推荐的大肠癌定位诊断的手段，但钡剂灌肠检查对大肠癌的定位诊断最优。MRI对发现肝转移灶有独特的优势，可以清晰地分辨转移灶的数量及其与血管的毗邻关系，所以我们一般首选MRI检测肠癌的肝转移病灶，但CT也是一个很好的办法。
越来越多的研究证实，PET在检测肿瘤的局部病灶及远处转移方面存在优势，尤其是高危的患者或有家族史的患者。17%的患者经PET检测后改变了治疗方法，40%的患者修改了术前分期。在评估肿瘤对治疗反应的方面，PET优于CT。治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解，可作为长期生存的预测指标。所以，这三种影像学手段各有所长，其选用应视病情和检测的需求而定。
国内大肠癌辅助化疗亟需进一步规范
《医师报》：大肠癌的辅助化疗临床上哪些地方值得改进？
蔡三军教授：大肠癌的药物治疗实际可分为两种情况。一种是针对结肠癌和上段直肠癌患者的辅助化疗；另一种是针对12 cm以下直肠癌患者采取的新辅助放化疗，新辅助放化疗后的患者无论术后病理情况如何，均需进行辅助放化疗至6个月。这两者应严格区分，但国内这方面工作开展得并不理想，经常给予本该采用新辅助放化疗或辅助放化疗患者以辅助化疗，导致预后明显不同。
一般而言，辅助化疗的目标是肿瘤已经切除干净的患者，此时的药物治疗可能获得更好的结果。其实辅助化疗的适应证非常严格，Ⅲ期患者需要辅助化疗，Ⅰ期患者不需要辅助化疗。目前，虽然Ⅱ期患者是否需要辅助化疗尚存争议，但大多数专家倾向认为Ⅱ期患者仍可从辅助化疗中获益，特别是高危的Ⅱ期患者。总体而言，辅助化疗大约可将Ⅱ期患者的5年生存率提高5%，而Ⅲ期患者则可提高约15%。这对患者而言是非常重要的。辅助化疗存在两个最关键点：第一，根据患者情况确定治疗方案；第二，确定剂量强度和疗程。这些是辅助化疗规范化执行的重要条件。不过国内辅助化疗的规范化操作仍有待改进。粗略地估计，国内辅助化疗规范化操作的几率不足50%，这无疑极大影响了患者的获益，也不符合学科发展趋势，因此，我们非常强调辅助化疗的规范化，规范的适应证、规范的方案、规范的剂量和规范的疗程是保证患者真正获益的基础。
《医师报》：针对无明显临床症状的大肠癌患者，您如何评价姑息性化疗的地位？
蔡三军教授：美国纪念Sloan-Kettering肿瘤医院的一项研究对无出血、梗阻明显症状的患者直接给予姑息性化疗而不予切除原发灶，结果显示这种情况下化疗的疗效比较理想。现在认为，若患者存在出血、梗阻等症状，则原发灶肯定应予以切除；但无症状患者原发灶是否应切除的问题一直存在争议。
目前，有两项著名的荟萃分析显示，与不切除原发灶而直接化疗的患者相比，切除原发灶后再化疗患者的中位生存时间将延长3~6个月。此外，临床上常见的情况是，虽然原发灶并未导致明显的症状，但患者常出现便血、大便次数增多或疼痛的症状，对生活质量造成了影响。因此，许多外科医生认为，积极的原发灶处理再联合化疗并未对患者带来很大的伤害，同时还消除许多伴随症状，使患者有更多的信心接受化疗。在国内，这种手术的风险性极小，术后7~10天就可出院，两周后就可以接受化疗，所以我认为，直接给予无明显症状患者姑息性化疗的方略可能并不合适。
淋巴结检测质量数量并重
《医师报》：大肠癌术后常规检测≥12枚淋巴结为国外各指南及大型研究所推荐，请您介绍一下贵院相关工作的经验？
蔡三军教授：虽然不同的研究结果间存在一定的差异，但NCCN、AJCC、美国病理协会等均要求肠癌术后检测12枚以上的淋巴结。2006年ASCO年会上的一项荟萃分析显示，CRC的术后淋巴结检查，36%患者的淋巴结检测数大于12枚。
复旦大学附属肿瘤医院2005年的回顾性研究显示，51%患者的淋巴结检测数大于12枚，2007年的该比例则提高到了87.3%，对所有大肠癌患者检测12枚以上淋巴结已经成为临床操作的常规，这主要是外科医生和病理科医生共同努力的结果。在我院，若受检淋巴结数小于12枚，必须经主管肠癌的病理医生重新检查并形成书面材料后才能定论。检测12枚以上淋巴结对Ⅰ~Ⅱ期肠癌患者尤为重要，因为T1、T2的患者一旦发现存在淋巴结转移即为Ⅲ期，应该及时给予后续治疗。其实疾病分期的早晚并不影响淋巴结的检出数，而应该根据切除范围和病理科工作的精细程度来确定。个人意见，患者的分期越早，越应努力检出更多的淋巴结。因为早期肿瘤并不意味着淋巴结数少，而仅提示其转移数可能会少一点，检出数则与外科及病理科的检测相关。
淋巴结的转移数和检测数存在一定关系，如同样检测10枚淋巴结，但存在8个转移与3个转移患者的预后并不相同，虽然两种情况均为Ⅲ期。所以，既往多项研究结果提示，淋巴结转移比例越高，患者的预后越差。不过，这些结果无助于治疗的选择，其意义仅在于告诉医生，Ⅲ期肠癌中存在这样一种亚群，并影响预后。
摘自《医师报》
