作者：北京协和医院肿瘤内科    管梅  白春梅

老年肿瘤患者是一类特殊群体，由于老年人内脏器官萎缩伴有功能降低、T细胞活化受损细胞免疫功能缺陷等生理上衰老的变化，使得抗肿瘤药物药代动力学和药效学与年轻患者可能不同。老年肿瘤患者机体应激能力显著下降，导致对化疗、放疗等相关治疗耐受性降低、合并症多、易感染，因此许多老年肿瘤患者在抗肿瘤治疗过程中并非死于原发肿瘤本身，而是死于器官功能衰竭或感染等并发症。

老年人的恶性肿瘤在临床特点和治疗方面与其他人群可能有所不同。老年肿瘤患者不仅更需要肿瘤内科、外科、放疗科、放射科、老年科、病理科等多学科共同参与的综合性治疗，还要根据自身疾病和生理功能程度制定个体化治疗方案，特别是老年合并症治疗，重要脏器功能正常是保证肿瘤治疗方案顺利实施的前提。下面主要针对老年肿瘤患者药物治疗现状进行探讨。

【背景】

恶性肿瘤是老年人的常见病，65岁以上的老年肿瘤患者占全部肿瘤发病人数的50%，占全部肿瘤死亡人数的70%。

目前绝大多数抗肿瘤治疗的新药临床试验都没有针对老年肿瘤患者，因此药物临床试验得出的结论是否适用于老年肿瘤患者没有循证医学证据。

【化疗耐受性评估】

化疗是治疗恶性肿瘤最常用的手段之一，肿瘤化疗常常伴有明显的不良反应，毒副反应严重者甚至可能导致死亡。

因此，在化疗前，应该对每一个具体老年恶性肿瘤患者的化疗耐受性进行全面的评估，权衡利弊，制定化疗策略和方案，寻找适合老年患者肿瘤化疗的剂量水平，降低毒性，以达到减少化疗相关的脏器功能损害、提高治愈率、延长生存期和改善生活质量的目的。毒性降低不仅可提高患者对化疗的耐受性，而且可明显降低肿瘤治疗费用。因此，针对老年恶性肿瘤患者开展化疗前的化疗耐受性评估非常重要。

目前肿瘤化疗患者体力状态评分通常采用美国东部肿瘤协作组（ECOG）和卡氏（Karnofsky）评分标准，方法简单易行，但是忽略了老年与中青年肿瘤患者生理特点不同。美国老年患者健康评估体系（CGA）过于繁琐，每次评估时间至少30～40分钟，临床应用受到限制。

2012年，美国发表关于预测老年肿瘤患者化疗3度以上不良反应的风险评分体系，请见表1。根据总分将化疗毒性的风险分为低危（0～5分）、中危（6～9分）和高危（10～19分），患者发生化疗3度以上不良反应的风险分别为17%、48%和70%。

‍‍表1 ‍美国预测老年肿瘤患者化疗3度以上不良反应的风险评分体系‍‍

【化疗方案选择及监控】

针对不同部位恶性肿瘤，老年患者化疗方案和疗程目前没有统一标准，一般是参考国内外成人肿瘤治疗的标准方案。如，针对每个老年患者具体化疗药物是否减量、采用单药还是两药联合方案等等这些问题，具体的调整方法尚缺乏统一标准。一般临床医生会根据既往的治疗经验，结合患者的具体情况进行。但大部分情况老年患者化疗多选择单药、毒副反应轻的化疗药物，目的是保证化疗安全性。

应注意的是，有些化疗药单药使用疗效不佳，如奥沙利铂不能单独使用。

在化疗期间，临床医生需要积极控制患者的合并症，监测化疗药物不良反应。恶心呕吐容易导致老年人脱水、电解质失衡，营养状况下降致抵抗力下降，化疗时应预防为主，及时治疗，同时注意止吐药物带来的不良反应，如腹胀、便秘等。老年患者尽量选择口服用药，以避免长期深静脉插管发生深静脉血栓的风险。骨髓抑制是多数化疗药物的毒副反应，老年患者的骨髓储备功能往往明显下降，特别是多程化疗或二线化疗的患者，应特别注意监测血常规，及时使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）及支持治疗避免严重感染。另外注意药物的心脏和肾脏毒性，监测尿常规、心电图、超声心动图，注意保持出入量平衡。关注手足综合征和周围神经病变的发生，及时评估疗效，对化疗方案和剂量进行调整。

【其他抗肿瘤药物治疗】

内分泌治疗乳腺癌、前列腺癌常用的内科治疗手段是内分泌治疗，毒副反应明显低于化疗，是非常适合老年患者的治疗方法。在乳腺癌激素受体阳性的绝经后老年患者，术后推荐芳香化酶抑制剂的辅助治疗。对皮肤软组织或者骨转移，而没有明显内脏转移的前列腺癌和激素受体阳性的乳腺癌患者，也推荐选择内分泌治疗。

靶向治疗分子靶向药物为老年肿瘤患者治疗带来曙光，从利妥昔单抗治疗B细胞淋巴瘤，伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠道间质肿瘤，吉非替尼、厄洛替尼治疗非小细胞肺癌开始，分子靶向治疗在非小细胞肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌、恶性黑色素瘤、头颈部肿瘤、消化道肿瘤、妇科肿瘤等各种实体瘤和血液系统肿瘤的治疗中占据了非常重要的地位。

老年患者本身合并症多，在靶向治疗药物的毒性和安全性方面，临床医生需要提高警惕。如，曲妥珠单抗最主要的不良反应为心脏毒性；血管内皮生长因子抑制剂常见的不良反应是高血压，其他的不良反应有出血、伤口愈合延迟、胃肠道穿孔、皮肤不良反应、手足综合征、黏膜炎、腹泻、蛋白尿等，此外，急性呼吸窘迫综合征、过敏性休克、血栓、可逆性后脑白质综合征虽然罕见，但后果非常严重，早期及时诊断、立即停药是治疗的关键。

【总结】

综上所述，老年肿瘤内科治疗方案选择依赖于非老年肿瘤患者临床研究结果，因此在药物选择、剂量调整、毒副反应预防方面需要肿瘤内科医生综合评估老年患者化疗耐受性，制定合适的最佳治疗方案。