加拿大预防保健特别小组发布最新指南称，前列腺特异性抗原（PSA）检测不应该用于前列腺癌筛查。这一推荐是基于PSA增加伤害风险而不确定是否获益的证据之上，同时该项指南适用于所有男性（所有之前没有前列腺癌诊断的男性）。医脉通对这一推荐进行了编译整理。
这一指南在线发表于10月27日的《加拿大医学协会期刊》上（点击下载指南全文）。特别小组指出，加拿大的最新指南与最近美国预防服务特别小组和澳大利亚癌症委员会的推荐是一致的。
特别小组补充道，英国没有发布有组织的筛查计划，但是建议男性若担心前列腺癌风险，可考虑筛查利弊的综合信息。
证据显示会“增加损害的风险”
基于系统证据回顾，新的加拿大指南更新了1994年发布的内容，应用国际标准评估证据的质量和临床指南推荐的强度（评估推荐等级[GRADE]）。
特别小组报道，文献综述发现6个随机临床试验，但是其中3个因为很可能存在偏倚而不予考虑。我们将以下试验纳入了考虑范畴：欧洲前列腺癌筛查随机试验（ERSPC），使用所有位点的数据，美国前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌筛查试验（PLCO）。
就像之前报道的，欧洲试验发现PSA筛查的确会降低前列腺癌的死亡风险，但是美国的试验没有上述发现。然而，后者被指出存在缺陷，因为许多对照组的男性也进行了PSA检测。
加拿大特别小组推断，目前的证据显示，PSA筛查会降低前列腺癌的死亡率，但是也会明显增加损害的风险。特别小组详细说明了这样做可能会对通过PSA筛查诊断为前列腺癌的男性造成的伤害，11.3%～19.8%的男性会出现假阳性诊断，40%～56%的男性会因为过度诊断造成侵袭性治疗。手术等治疗会导致术后并发症，例如感染（11%～21%）、尿失禁（超过17.8%）和性功能障碍（23.4%）。
不应用PSA检测筛查前列腺癌的推荐适用于所有男性，特别小组指出。同时补充道，其中包括高危的男性（例如，黑人或有前列腺癌家族史的人），因为没有证据表明这组男性进行筛查的利弊有什么不同。
年龄小于55岁和超过70岁的男性推荐等级为强。这意味着临床医生不应该与这一年龄段的男性常规讨论筛查，除非患者自己提出。
年龄55～59岁的男性推荐等级为弱，特别小组补充道。特别小组解释其含义：相信患者在筛查的获益中占有重要地位，并且不太担心损害的临床医生可能会希望与患者讨论筛查的利弊，从而使患者能在知情后作出决定是否进行筛查。
为了协助对筛查可能的利弊进行讨论，特别小组研制了一个作出决策的工具。其他小组也研制了工具帮忙做决定。然而，特别小组也补充道，任何时候应用PSA筛查前列腺癌，都需要临床医生和患者共同进行关于不确定的获益和大量损害开展慎重讨论。
如何看待患者偏好？
新的指南是应用询证医学的视角制定治疗决策的一个很好的例子。但是特别小组对患者的价值观念、患者的偏好和费用的关注不足，Murray Krahn教授（加拿大安大略湖多伦多大学）在随刊评论中写道。
加拿大和美国特别小组制定的指南推荐都只是建立在临床试验的证据基础之上的，Krahn教授说，但是我们也应该考虑到其他的证据。
加拿大特别小组对前列腺癌筛查的效力的数据进行了很好的总结，对损害的发生率进行了合理的回顾。然而，回顾没有涉及患者损害的综合综述。指南只是稍稍提到对患者的偏好和所做的治疗决定，但是指南没有回顾费用的问题，因为这不在特别小组的工作范围之内。“很明显，还没有足够的证据进行有组织的筛查计划，”Krahn教授评论到。
“然而，某些集中筛查的国家的患者总死亡率的下降，并且有证据表明治疗对降低前列腺癌相关死亡率有一定的作用，以及治疗结果的巨大差异提示，在这一领域，我们不应该阻止患者参与治疗决策，”他说。
来自不同小组的意见分歧
加拿大前列腺癌宣传小组立刻做出回应，表示不同意新的指南。当筛查进行的适当时，PSA筛查的获益远超过其负面影响。该小组在一次陈述中说道，它也引用了最近发表于《癌症》杂志上的一篇文章，在模型估算的基础上预测，如果PSA检测取消了，转移性前列腺癌的发病例数将翻倍，并导致每年大约13～20%的患者死于前列腺癌。
“加拿大前列腺癌宣传小组相信，PSA检测应该作为灵活筛查的一部分，应用个性化方案检测确定基础数量，”该小组解释道，“随后进行检测，监测基础状态的变化。如果发现有变化，患者和治疗者应该根据个人危险因素讨论行动方案。这可能包括其他诊断程序，例如直肠指诊，组织活检甚至MRI。”
宣传小组说，有专家同意它的观点，并引用了Laurence Klotz教授（多伦多新宁保健科学中心泌尿外科主任）的话“我们不应该将PSA视作前列腺癌的诊断依据，而应该将PSA视作有价值的风险预测器。”
“当有更多的治疗方案时，PSA检测只是早期检测前列腺癌过程中的第一步，”Klotz教授在该小组的通讯稿中评论到。“单独的PSA检测本身不能够诊断前列腺癌，它的另一个价值是计算前列腺癌的个人风险，从而打造量身定做的临床随访方案。”
“这不是一个非错即对的问题，”Stuart Edmonds教授（加拿大前列腺癌研究所副主席）说道。“因为有研究表明它有用，尤其是对于缺乏疗效的患者，因此不能放弃检测。我们相信PSA检测结果如果能被适当的解读，PSA筛查的获益会超过不筛查的风险。”
医脉通编译自：Now Canada Says Don't Use PSA Test for Cancer Screening，Medscape，October 27，2014
