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在引入全直肠系膜切除和多学科综合治疗的30年中，直肠癌的预后出现较多改善[1]。随着低位直肠癌更多根治术的发展，其预后可得到进一步的改善。大家一开始忽视了结肠癌先驱们的开创性工作，在大范围的区域和国家培训计划开展之前，单个医院和小的区域研究独自模仿进行着这种可改善预后的手术，这使局部复发大量减少，生存率显著提高，各地的主要财政支出减少。

结肠癌占肠道肿瘤的70%，虽然其生存率得到改善，但还没有达到直肠癌相同程度，结肠癌住院手术病人其预后差异很大。既往报告显示手术标准化后结肠癌预后明显改善[2-4]，在日本所取得的较好效果很大程度上被忽视了[5]。直肠癌是在重演上述情形。不幸的是结肠癌切除术在西方国家被视为常规手术，大家对很少关注预后的这些重要差异。事实上，大家将重点放在腹腔镜手术，而不是手术的优化。

Claus Anders Bertelsen和同事们在柳叶刀肿瘤学杂志发表一篇论文[6]，文章中提到在结肠肿瘤中再现最佳直肠癌手术获益的关键步骤引起争论，这暗示通过常规选择高质量手术可能实现什么目标呢？在这篇详细的报告中，研究人员证明完整结肠系膜切除术（CME）联合中央血管结扎（CVL）会使生存期明显改善。在埃朗根仅仅通过参观专家手术，并采用专家的手术方法，由Werner Hohenberger领导，通过结肠系膜分级、常规留取标本照片以及内部和外部病理审核来控制手术质量，研究人员已经能够独立重现埃朗根和日本的手术效果。

文中所描述的预后改善可能归因于两个特定的变量：第一个是CME，包括完整切除结肠系膜和胚胎期淋巴引流。该步骤是常规的，不会增加患者风险，而且似乎效果很明显，因为仔细分离这些解剖层次是手术的基本步骤，这些解剖层次早在20世纪初就已有所描述，但仔细观察手术中的层次是多变的，对其认识必须加以提高[8，9]。第二点是CVL的作用，但是更具争议。该手术步骤包含更多对重要血管、神经和器官例如胰腺具有潜在风险的彻底的中央剥离。在埃朗根、日本和Hillerød，这种手术似乎是安全的，但仍然存在一些重要问题。除了结肠系膜手术可以获益多少呢？学习过程如何？所有外科医生都能完成吗？能通过腹腔镜安全的实施吗？病变的所有阶段都可获益吗？如果从其他中心获得的新证据是肯定的，我们需要在所有患者中进行一个大型的、国际的、随机的、联合或者不联合CVL的CME试验。这种类型的研究在日本将不可能进行，因为已经规定对III期患者必须进行CVL，同时对II期患者可考虑实施CVL。这样的试验将会告诉我们来自CVL的额外获益和外科手术优势之外的潜在并发症。该试验必须具有高质量的影像学和病理学研究以确定分期时的准确性及手术所达到的程度与质量。因为在MRC CR07试验[10]中术前化疗和直肠系膜手术结合会额外获益，也应该对联合术前化疗的最佳结肠手术的作用进行研究。

可以肯定的是我们不能再忽略结肠肿瘤手术质量的差异了。首先，标准的CME手术及高质量的病理学评估和反馈应该在全球范围内常规施行。CVL的作用如何？基于目前证据，我们应该考虑常规实施CVL。然而，我们正在等待明确的试验以了解学习过程，并可以通过其证明在西方国家可归纳于实践的获益。Bertelsen和其同事的论文出人意料的显示，I期和II期癌症会有最大改善，而III期癌症获益较低。如果得到证实，这些发现也将会改变日本和西方国家的手术方法。目前没有对丹麦人群进行筛查，改良手术的潜在获益将会在已筛查人群中放大，因为筛查人群IV期病变和急症手术减少，更多的患者是可以接受手术治疗的[11]。

Bertelsen和其同事已经产生了有力的证据，与辅助化疗相比较，改良结肠肿瘤手术会潜在等效或更大程度上提高生存期。我们不能忽视这一发现，需要对其进一步研究。

参考文献：

[1] Quirke P. Training and quality assurance for rectal cancer: 20 years of data is enough. Lancet Oncol 2003; 4: 695–702.

[2] Enker WE, Laff er UT, Block GE. Enhanced survival of patients with colon and rectal cancer is based upon wide anatomic resection. Ann Surg 1979;190: 350–60.

[3] Bokey EL, Chapuis PH, Dent OF, et al. Surgical technique and survival in patients having a curative resection for colon cancer. Dis Colon Rectum 2003; 46: 860–66.

[4] Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation—technical notes and outcome. Colorectal Dis 2009; 11: 354–64.

[5] Higuchi T, Sugihara K. Complete mesocolic excision (CME) with central vascular ligation (CVL) as standardised surgical technique for colonic cancer: a Japanese multicentre study. Dis Colon Rectum 2010; 53: 646.

[6] Bertelsen CA, Neuenschwander AU, Jansen JE, et al. Disease-free survival after complete mesocolic excision compared with conventional colon cancer surgery: a population-based study. Lancet Oncol 2015; published online Dec 31. http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(14)71168-4.

[7] West NP, Sutton KM, Ingeholm P, Hagemann-Madsen R, Hohenberger W, Quirke P. Improving the quality of colon cancer surgery through a surgical education programme. Dis Colon Rectum 2010; 53: 1594–603.

[8] West NP, Morris EJ, Rotimi O, Cairns A, Finan PJ, Quirke P. Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective observational study. Lancet Oncol 2008; 9: 857–65.

[9] West NP, Kennedy RH, Magro T, et al. Morphometric analysis and lymph node yield in supervised trainee performed laparoscopic complete mesocolic excision. Br J Surg 2014; 101: 1460–67.

[10] Quirke P, Steele R, Monson J, et al; MRC CR07/NCIC-CTG CO16 Trial Investigators; NCRI Colorectal Cancer Study Group. Eff ect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet 2009; 373: 821–28.

[11] Morris EJA, Whitehouse L, Farrell T, et al. A retrospective observational study examining the characteristics and outcomes of tumours diagnosed within and without of the English NHS Bowel Cancer Screening Programme. Br J Cancer 2012; 107: 757–64.

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医脉通编译自：‍‍‍‍Quality of surgery: has the time come for colon cancer？Lancet Oncology，December 31,2014‍‍‍‍‍‍‍‍