导语：4月10日-11日，第七届全国放射性粒子规范化治疗肿瘤培训班在北医三院举行，本文由医脉通根据天津医科大学第二医院柴树德教授在会上的报告整理而成。有关放射性粒子治疗肺癌的更多内容可参看由人民卫生出版社出版，柴树德教授、郑广钧教授主编，申文江教授、王俊杰教授主审的《胸部肿瘤放射性粒子治疗学》一书。

柴树德教授

肺癌粒子植入规范化治疗是一项庞大、繁杂的系统工程，国内学者虽然已经做出了很多研究，到目前为止也仍然只能做到“相对规范化”。放射性粒子规范化治疗模式包括植入设备、人员和政策、植入手术三方面的规范化。

一、放射性粒子治疗肺癌植入设备的规范化

1、TPS治疗计划系统

肺癌等体部肿瘤的放射性粒子植入治疗相对困难，目前还在摸索阶段，不像前列腺癌粒子植入治疗已经非常成熟，使用B超引导，进针方向是水平的，而肺癌粒子植入是以CT作引导，进针方向与CT头状方向垂直。这是肺癌与前列腺癌粒子植入的主要区别。

2、CT机及CT连床固定系统

所谓CT连床固定系统，使病人和CT机连到一起，病人随着CT机运动的过程中，二者相对位移不变，才能实现准确操作。按照这种理念，我们早期使用定位板，目前改进为负压真空袋，在保证病人治疗过程中的舒适度的同时，把病人牢牢固定在机床上。

3、定位校准系统

该系统可保证粒子植入操作过程中对肿瘤靶区的精确定位，这是我们的团队经过摸索设计出来的一套系统。同时我们还设计了模板，进针方向可通过模板调整。

4、植入系统

这个也是我们发明的。

5、术中术后辐射防护系统

铅衣，防辐射背心，射线测量仪，不仅对病人，对医务人员的防护也很重要。

6、术中保障系统

7、一次性用品

二、放射性粒子治疗肺癌植入手术的规范化

（一）术前TPS治疗计划

目前术前TPS计划系统的使用并不普遍，我粗略估计，国内有TPS计划系统的单位大约只有10%，而在这10%里面，真正用于实际指导手术进行的估计也就三分之一。

1、确定肺癌粒子治疗剂量

放射性粒子活度暂定为0.7mCi，处方剂量暂定为120Gy。之所以说“暂定”，是因为目前我国粒子植入现状，特别是肺癌粒子植入现状，都缺少基础研究。粒子活度现在给0.7mCi，以前其实给0.8mCi、0.6mCi的都有，处方剂量以前从80Gy到90Gy到11Gy，现在给到120Gy，要想获得一个确定的数值，需要进一步的基础研究和临床摸索。

王俊杰教授今年下半年筹建的中国北方放射性粒子植入治疗肺癌多中心协作组，其中一项任务就是要开始进行临床和基础研究，争取不久以后确定肺癌粒子植入的处方剂量。

2、勾画靶区

要求用肺的影像图，能够把周边肺炎的毛刺样组织都画进靶区，从而减少术后肺癌复发。

3、设计植入通道，排布粒子

4、等剂量曲线

模拟粒子剂量曲线都很好，特点是靶区外周粒子密布，中间较稀少。开始做模拟计划，会表示出这个特点，前列腺癌粒子数也是。现在的问题是，临床上大部分人在实际操作的时候，植入粒子在靶区中间密集而外周反而稀少，这会导致中间剂量超高而外周剂量不够，外周复发的概率将因此大大增高。

5、术前DVH图

将粒子活度，处方剂量CT图像等参数输入TPS，导出术前DVH图。

6、订购放射性粒子

（二）术中CT引导下规范化粒子植入及TPS质量优化

目前在我国能做的单位很少，不超过10家，大部分没做到的原因，包括不能达到标准使用CT引导粒子植入，未能掌握用TPS进行质量优化的方法，对于术中质量优化重要性的认识不足。

1、三轴直角坐标理念的建立

以空间一点O为原点，建立三条两两垂直的数轴，X轴、Y轴、Z轴，即建立了空间坐标系（笛卡尔坐标系），三轴统称为坐标轴。由坐标轴确定的平面叫坐标平面。这个坐标系在CT引导的放射性粒子植入治疗中非常重要。

CT机上的三轴直角坐标：设置CT机扫描参数时务必将扫描视野的空间位置（即中心坐标R/L 、A/P）设定为0。X轴对应CT机的大圆孔所在平面，Y轴对应CT床的床面，Z轴对应CT机的中轴。

打开CT机操作界面的中央十字标尺，这条十字线与CT机扫描架的激光定位线重叠。这个定位定得准确，将来手术得操作才有可能准确。

下图是粒子植入数字导航定位-Y轴旋转示意图，在我们操作过程中，唯一发生改变的就是模板的Y轴方向。CT机的机架和机床不能移动。除了做胸椎、腰椎等部位的扫描时CT机会发生倾斜，其他绝大部分时候，CT机的机架都是完全垂直于地面的。

下图为粒子植入数字导航定位-X轴旋转

下图为粒子植入数字导航定位-Z轴平移

如下图所示，是我总结的肿瘤定位三要点，一是最大的肿瘤截面积，二是最宽的肋间隙，三是最近而且安全的穿刺通道。

选择合适的植入平面，打开中央十字标尺，模拟进针点位置与模板摆放角度。刚才一张图里是35度，下图中红线框内相对应显示的即是35. 左图为术前模拟图，右图为术中真实影像图，后者要与前者保持一致。

2、术中规范化粒子植入模式

（1）负压真空袋

（2）体位

（3）CT定位扫描确定肿瘤部位

（4）CT模拟定位进针点和进针倾角

（5）安装模板及数字导航仪，用无菌手术膜保护导航仪

调整模板角度精确定位：三轴直角坐标 Y轴旋转

（6）CT实测进针深度和模板倾角

（7）当肋骨遮挡肿瘤靶区时，使用骨钻钻穿肋骨，沿钻孔插入植入针至靶区。将术前TPS模拟进针通道真实应用于实际手术中，使其近乎完美的实现术前TPS。

（8）多针多排进针，逐层扫描调整针尖距靶区边缘位置

（9）术中TPS实时质量优化

在植入针真实轨迹上排布粒子，以剂量学为依据进行非等距离布源

（10）铺设防辐射单，植入粒子

（11）CT扫描粒子为外周密、中间稀的非等间距排列以及观察有无气胸、出血等并发症

（12）术后少量气胸抽气处理

（13）解除真空袋负压状态

（14）术后佩戴防辐射背心

（三）术后质量验证

这方面目前做得更不够，许多单位开展的手术根本没有术后质量验证。

三、放射性粒子规范化治疗的意义

1、术前使用TPS以保障杀灭肿瘤细胞的剂量   

2、术中使用导航系统可确保进针角度、针道平行，提高粒子植入的精确度   

3、粒子骨钻可从根本上解决肋骨遮挡问题，最大限度的实现术前计划在实际临床手术中的价值

4、术中实时质量优化，使剂量分布更为科学合理，避免出现剂量冷区和热区

5、提高粒子植入的安全性，减少不必要的并发症

6、使粒子植入人员接受短期培训后能够进行标准化操作

7、有利于多中心的临床研究建立统一标准