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JAMA Surgery 近期发表了一篇回顾性研究。研究通过对各医院进行肺癌切除术后患者死亡率进行评估，从而将医院分成高死亡率医院和低死亡率医院。进而分析各医院手术过程和患者数据，以期明确不同医院肺癌切除术死亡率差异的原因（JAMA Surg 2015 Aug 12）。医脉通对该研究编译报道。

各医院间肺癌切除术的死亡率差异悬殊，然而造成这些差异的因素尚未明晰。该回顾性队列研究通过评价高死亡率医院（HMHs）和低死亡率医院（LMHs）接受肺癌切除术的患者围手术期预后，以了解造成肺癌切除术死亡率差异的相关因素。研究选择2005年1月1日至2006年12月31日期间在癌症委员会认可的1279家医院中进行肿瘤切除术的病例，综合评估各医院术后风险校正死亡率并进行排名。来自18家LMHs和25家HMHs共645例患者2006年1月1日至2007年12月31日之间的随访数据被纳入分析研究。在根据病人特征进行校正后，采用分层Logistic回归的方法分析了各医院间术后并发症及“抢救无效”（定义为因并发症造成死亡）的发生率差异。主要终点为依照标准医疗过程治疗的比例，并发症的发生率及抢救无效的死亡率。

结果  

与在LMHs接受肺癌切除术的患者相比，HMHs的患者病情更加严重（表1）。两组间患者平均年龄（标准差）相仿：HMHs组 67.6（10.7）岁 vs. LMHs组 66.1（10.6）岁；P=0.08。然而，HMHs组机能状态（FS）较差患者的比例更高：HMHs组 16（7.8％） vs. LMHs组 7（1.6％）；P<0.001。HMHs组中伴有2种以上合并症的患者所占比例更高：HMHs组 49（24.0％） vs. LMHs组70（15.9％）；P=0.01。具体来说，HMHs组中缺血性心脏病和糖尿病的比例显著较高，分别为：HMHs组 46（22.5％） vs. LHMs组 62（14.1％）；P=0.007；HMHs组 38（18.6％） vs. LMHs组 50（11.3％）；P=0.01。此外，HMHs组中急诊手术的比例显著高于LMHs组：HMHs组 5（2.5％） vs. LMHs组 1（0.2％）；P =0.006。两组患者的肿瘤分期相仿。在对风险因素校正前，LMHs组和HMHs组的整体死亡率分别为1.6％（7例） vs. 10.8％（22例）（P <0.001）。风险校正后，两组死亡率差异有所减小，但仍有较大差异（LMHs组 1.8％ vs. HMHs组 8.1％, P<0.001）。

表1.两组患者情况比较（点击查看大图）

研究考察了两组间手术方式的差异（表2）。在对患者因素及肿瘤分期进行校正后发现，相比于LMHs ，HMHs稍倾向于开胸手术（an HMH vs an LMH, aOR=3.15；95％CI 1.00-9.93），但更少行胸腔镜下肺癌切除术（an HMH vs an LMH, aOR=0.31；95％CI 0.10-0.99）。

虽然HMHs控制术后疼痛时，较少采用硬膜外导管（HMHs组 64.6％ vs. LMHs组 77.9％），但这一差异不具有统计学意义（aOR=0.48；95％CI 0.18-1.28）（表2）。在评估了中心静脉导管、肺动脉导管、动脉导管的使用后，研究发现与LMHs相比，HMHs组较少使用术中监护（aOR=0.16；95％CI 0.06-0.41）。在心血管保护措施方面，两组使用围手术期β受体阻断剂的几率相仿（aOR=0.77；95％CI 0.45-1.31）。

在术前1小时给予预防性抗生素以预防手术切口感染方面，两组无统计学差异（aOR=0.44；95％CI 0.12-1.64）（表2）。总体而言，两组术后使用预防性抗生素超过24小时的比例均偏高（LMHs组 42.6％ vs. HMHs组 74.6％）。但是HMHs组有更高几率在术后使用24小时以上的预防性抗生素（aOR=4.69；95％CI 1.63-13.49）。在血糖管理方面，两组情况相仿，术后第1天会记录血糖水平（aOR=2.53；95％CI 0.63-10.05）并施行高血糖管理方案（aOR=1.78；95％CI 0.82-3.85）。在预防术后VTE的发生方面，各医院差异悬殊。HMHs组在术前和术后使用预防药物和序贯加压装置的可能性均显著较低（术前：aOR=0.10；95％CI 0.03〜0.30；术后：aOR=0.06；95%CI 0.01-0.26）。

表2. 两组治疗过程方法比较（点击查看大图）

两组间总体并发症的发生率差异并不显著（HMHs组 23.3％ vs. LMHs组 15.6％；aOR=1.79；95％CI 0.99-3.21）（表3）。同时，两组发生手术并发症几率也无显著性差异（aOR=0.73；95％CI 0.26-2.00）。但HMHs的内科并发症稍高（21.8％ vs. 13.7％）；然而这一差异也不具有统计学意义（aOR=1.92；95％CI 1.00-3.66）。具体来讲，两组在心肺事件（aOR=1.23；95％CI 0.70-2.16）或血栓栓塞事件（aOR=4.77；95％CI 0.28-79.10）的发生几率上无显著差异。但HMHs组其他并发症的发生几率显著偏高（aOR=2.60；95％CI 1.07-6.33）。

表3. 两组并发症比较（点击查看大图）

总而言之，HMHs组因并发症抢救无效造成死亡的几率显著偏高（aOR=6.55；95％CI 1.44-29.88）。此外，本研究观察到HMHs组因其它内科并发症抢救失败的几率较高（aOR=15.39；95％CI 1.52-155.67）。

结论  

研究结果显示，各医院间肺癌切除术后死亡率有显著差异。由于LMHs和HMHs之间总体并发症的发生率相仿，故并发症发生率并不能解释两者间死亡率的差异。研究结果表明，各医院间死亡率的差异并不是由围手术期操作差异造成的，而是由不同的临床情况或抢救无效造成的。因此，更好地了解抢救无效的原因可能是降低肺癌切除术后死亡率的关键。这一发现强调了，只有更好地了解肺癌手术相关的并发症及其后续处理，才能保证最佳的治疗效果。

文献来源：Lung Cancer Resection at Hospitals With High vs Low Mortality Rates.JAMA surgery，2015 Aug 12.