来源：医脉通；记者：刘建欣；摄影：朱建华
本文整理自华中科技大学同济医学院附属同济医院于世英教授6月19日在中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会（CPOS）2016年学术年会“姑息治疗专场”的报告。
于世英教授
请用一个词语形容自己的职业
今天的报告题目是唐丽丽教授给我的命题作文，接到命题的时候正好是春节期间。那天我刚好收到了一张明信片，来自我们科室出去进修学习的一个医生，也是过去在我这里读书的研究生。明信片上面有一句话，或者说一个词语，让我非常感动。
尊敬的于老师：
您是我的引路人，是您带领我走进这个行业。上周参加一个音乐课程，主持人让选择一个词语形容自己的职业，我选择的是“关怀”，自觉这是从您身上学习到的品质。
在新年中，学生在此祝您身体健康！阖家幸福！
姑息治疗，在国际上通用的英文表达不是treatment（治疗），而是palliative care. 那么care是什么意思？它实际上包含了两个层次，一是关怀、关心、照顾、关照、呵护、在乎、体贴、关切、眷注，是药物或手术刀不能解决的问题；第二才是治疗、疗护、护理、医疗照顾、保健等。
在癌痛治疗中，care这个词更加得到了体现。今天的数据告诉我们，60%~80%晚期癌症发生疼痛，其中1/3为重度疼痛。但是记得上个世纪90年代初我在科室第一次讲癌痛治疗，讲之前我做了一个小小的测验，我给当时在场的每个医生、护士、实习生都发了一张小纸条，请他们描述，当一个病人说自己有重度疼痛的时候，你相信多少？请用百分比表示。答案里最高的是70%，最低的30%。我相信今天如果再问我们的医护人员，答案肯定比这个要高，但是26年前，就是那个状况。
从阿片医用消耗量看中国癌痛治疗
癌症疼痛治疗水平评价指标，针对不同国家和地区主要是“阿片医用消耗量”和“sDDD（百万人口日限定量）”，针对医疗机构主要是“PMI（痛苦管理指数）”和“癌痛规范化治疗评估（GPM示范病房）”。
2000年WHO《国家麻醉药品供应管理平衡原则》中提出，尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但在所有止痛治疗方法中，阿片类药是癌痛治疗必不可少的药物。对于中重度癌痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。因此，国家麻管制局（INCB）强调必须保证止痛治疗的阿片类药品供应。
2011年的《中国癌症疼痛诊疗规范》指出，如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
2014年世界癌症日，几十个国家联合推出吗啡宣言，倡议再穷的国家，只要老百姓能吃饱饭，政府应该负担得起吗啡即释片。并且同时推出阿片类止痛基本用药处方集，其中包括阿片类药物、缓泻药以及止呕吐药物。
20多年前，中国癌痛治疗严重不足。上世纪80年代，中国吗啡消耗量仅为6.7kg/年，在全球统计国家排名倒数第二位，占全球医用吗啡消耗量0.25%，而那时候中国人口占全球人口20%。造成当时这种情况的主要原因就是知识不足、态度保守、阿片类药物严格管制。
全球阿片药物消耗趋势（点击可看大图）
我们国家阿片类药物严格管制是有历史渊源的。众所周知，中国近代史上有一段非常不光彩的历史，最多时10%的全部人口都在抽大烟，鸦片消费量大于3000吨吗啡当量，大于当今全球合法和非法消费总量。1839年林则徐虎门销烟，以及后来的两次鸦片战争，使得国际麻管协会于1909年成立，并在上海召开万国禁烟会。毒品最泛滥的是旧时的中国，国际上第一个成功全面禁毒的国家竟然也是中国。1952年中国成功全面禁毒。特殊的历史印迹造成了全民的成瘾恐惧，为了防止一个人成瘾，要让9999个人忍痛。
1986年，WHO癌症三阶梯止痛原则正式被提出，合理用药的重点难点就在于阿片类药和联合用药。也因为这个原因，衡量一个国家癌痛治疗水平就用一个国家的阿片类药物消耗量。三阶梯止痛原则从上世纪80年代后期开始推，90年代使用量开始上升，但主要是在西方发达国家，21世纪以来仍在持续上升。
1994年，李同渡教授创立了中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会，随着政策等各方面的好转，截止今年3月的报道，中国吗啡医用消耗量已经达到1600吨，算是一个比较大的量。
一般来说，衡量一个国家和地区的癌痛治疗水平，至少涉及到四种药物、七种类型才是一个合理的布局。图中可以看到，中国这七种类型都有，只不过美沙酮在我国主要用来戒毒而非临床使用。
七种不同类型阿片药物在不同国家的可及性（点击可看大图）
目前我国人均阿片医用消耗量已经到了1.17g，但是按照国际麻管局2014年报，中国阿片人口消耗量全球排名第83位（共179），亚洲排名第19位（共47）。如果按照人均来看，我们还有61%的患者没有得到阿片类药物，还不如一些很小的国家和地区。
中国阿片药物逐年人均消耗量（点击可看大图）
中国吗啡医用消耗量（点击可看大图）
中国与其他国家阿片药物消耗量比较（点击可看大图）
61%的患者没有得到足够的止痛治疗
如何进一步满足中国癌痛病人需求
如何进一步满足中国癌痛病人需求？我认为要从整体大局和临床实践两个方面入手。
有影响力的专家作为意见领袖，应当积极发声，向政府有关部门建言献策，努力实施姑息治疗的公共健康策略，包括满足病人合理止痛用药需求、国家基本用药目录纳入止痛药、癌症疼痛诊疗知识培训及普及等。
肿瘤姑息治疗是一项人权，专家们向各国政府提出四项呈请：
1、 制定医疗政策，确保威胁生命疾病及终末期患者医疗需求
2、 确保姑息治疗基本药物，包括特殊管控药的医疗需求
3、 确保医务工作者接受充分的姑息治疗和疼痛治疗培训
4、 确保将姑息治疗整合纳入各级医疗保健系统
中华人民共和国国务院令第442号《麻醉药品和精神药品管理条例》“对确需使用麻醉第三十九条”中规定，具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求。
以上点击均可看大图
1993年，有一个女患者拄着拐杖找到我，要我停止给她使用止痛药。我问她为什么，她哭着告诉我，女儿害怕别人知道，坚决不愿意自己的妈妈”吸毒”。我告诉她，可以让女儿任何时候来找我，我给她解释，妈妈其实是多么地坚强。
这还是说出来的患者，还有许多人不愿意说。我们医生和护士的一定要多留个心眼，如果患者拒绝使用止痛药，一定要搞清楚原因，是恐惧担心？还是有不良反应？
阿片用药是有进步，但是还有不足，与病人的需要还有相当的差距。改变保守的态度，从知识普及开始；改变实践，从关心爱护我们的病人开始。
