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近几年免疫检查点抑制剂抗PD-1治疗在非小细胞肺癌（NSCLC），尤其是晚期患者中的应用越来越多，缓解率和耐受性相较于传统化疗均有较好的疗效，大有从二线跃居一线之势。Nivolumab是PD-1抑制剂的代表药物，截至目前，美国FDA已批准Nivolumab用于经典型霍奇金淋巴瘤、肾细胞癌、小细胞肺癌、黑色素瘤；欧洲药品管理局同样批准其用于肾细胞癌、小细胞肺癌和黑色素瘤。
然而，根据美国药品比价网站GoodRx.com的信息，6×100mg/10ml规格的Nivolumab售价在14471~15756美元，1mg就要24.12~26.26美元，折合161.12~175.42人民币（6.68汇率）。估算第一年单药Nivolumab的治疗花费就要14万~20美元。即使是在发达国家，尤其是医保覆盖比例大的国家，如此高昂价格也难以让人承受。
2015年12月，英国国家健康与临床卓越研究院（NICE）发布报告指出，Nivolumab治疗鳞状NSCLC在每质量调整寿命年（quality-adjusted lifeyear, QALY）增加方面并不划算。随后2016年5月，NICE拒绝了Nivolumab治疗非小细胞肺癌。
来自欧洲“土豪级”国家瑞士的研究者针对nivolumab治疗肺癌的成本效果问题开展了一项研究，结果2016年6月13日在线发表于Journal of Thoracic Oncology杂志。
主要研究
研究者将瑞士健保系统中的非鳞状NSCLC患者作为研究对象，采用基于文献的Markov模型，计算不同治疗组的增量成本效果比（incremental cost effectiveness ratio, ICER）。
△药物经济学评估可采用增量成本收益比（ICER）来代表评价结果，即：成本差值（A疗法成本-B疗法成本）/效果差值（A疗法效果-B疗法效果），而效果通常采用质量调整寿命年（QALYs）为指标。得到ICER后，通过与界值比较来评判药物的经济性。本研究中界值为100000瑞士法郎（CHF）
模型数据来自于CheckMate-057研究，比较三类患者：多西他赛治疗；非选择nivolumab治疗；PD-L1阳性nivolumab治疗（IHC≥1%或≥10%）。
主要结果
与多西他赛治疗和nivolumab治疗比，PD-L1阳性nivolumab治疗的成本效果更具优势。
◆非选择nivolumab/多西他赛的ICER=[CFH 177478/QALY]。
◆IHC≥1%的PD-L1阳性nivolumab/多西他赛的ICER=[CFH 133267/QALY]；
◆IHC≥10%的PD-L1阳性nivolumab/多西他赛的ICER=[CFH 124891/QALY]，两种情况下的ICER均高于支付意愿（界值=100000）。
◆IHC≥1%的PD-L1阳性nivolumab/非选择性nivolumab的ICER=[CFH 65774/QALY]；
◆IHC≥10%的PD-L1阳性nivolumab/非选择性nivolumab的ICER=[CFH 37860/QALY]，虽然PD-1抑制剂的应用不太考虑PD-L1表达，但基于PD-L1阳性给药更具有成本效果优势。
此外，nivolumab剂量下降（1 mg/kg）和价格降低（-45%）也会使ICER低于界值，从而拥有更好的性价比。
结论
说了这么多，想要提高PD-1抑制剂的成本-效果，最简单措施还是降低药品价格。虽然该研究结果不一定有通用性，但瑞士的医疗保险系统和美国和欧洲等国家有共通之处。PD-L1表达检测虽然花钱，但其可通过筛选患者在成本-效果放提供更好的收益，因此可以考虑将其作为免疫检查点抑制剂使用前的常规检查之一。
思考
不看国情谈消费就是耍流氓。
2015年，瑞士人均月度可支配收入6301美元（注意是月收入），即使是瑞士这样的经济能力，也不免对PD-1抑制剂的负担感到心累。而7月15日中国国家统计局公布的数据，2016年上半年，全国居民人均可支配收入仅为11886元，折合1753.1美元（注意是整个上半年）。
目前，国内PD-1抑制剂治疗实体瘤的临床实验开展的热火朝天，而在中国与发达国家收入差距如此之大的现实下，如何让中国老百姓用上真正有效的好药，是摆在医疗决策者面前的难题。哪怕PD-1抑制剂最终能进入各类实体瘤的一线治疗大显神威，只要价格还是处于无法企及的高位，那么受益的只能是极少数人。
参考：
www.goodrx.com
www.ema.europa.eu
www.fda.gov/Drugs
文献：KlazienMatter-Walstra.A Cost-Effectiveness Analysis of Nivolumab versus Docetaxel forAdvanced Nonsquamous NSCLC Including PD-L1 Testing. June 13, 2016.Journal ofThoracic Oncology.
