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2015年3月，美国食品药品监督管理局（FDA）基于nivolumab治疗化疗无效的鳞状NSCLC中位总生存多出3个月的显著改善，批准其上市，并使多西他赛和其他化疗沦落为三线方案。

回看十多年前，对于BR.21临床研究中无选择性的NSCLC患者，EGFR TKI之一的厄洛替尼比安慰剂提供了更好的生存获益，因此获批上市。但过去大家对厄洛替尼的关注度并不高，一方面可能是厄洛替尼对于鳞状NSCLC的有效率不是特别显著，另一方面可能是靶向药物只能用于有明确对应基因突变的患者。

Nivolumab作为鳞状NSCLC二线获批时隔一年，美国FDA基于LUX-Lung 8研究结果（直通车：[Lancet Oncol]晚期肺鳞癌二线治疗：阿法替尼OS优于厄洛替尼），批准阿法替尼用于继往接受过化疗的晚期NSCLC。（直通车：FDA批准阿法替尼用于晚期肺鳞癌患者）然而，现在好像满世界都是靶向和免疫为优选患者提供的良好缓解率和缓解时间，在这种氛围下，只能在“统计学上”提供获益的治疗手段何去何从？

LUX-Lung 8是一项国际多中心临床试验，头对头比较二代EGFR TKI阿法替尼和厄洛替尼在曾治疗过的晚期NSCLC患者中的疗效。主要临床终点是无进展生存（FPS），次要终点包括总生存（OS）。

研究结果显示，阿法替尼治疗组患者与厄洛替尼相比，PFS和OS改善均有统计学意义（HR分别为0.82和0.81）。但是，其中的绝对差异显得太“微不足道”，阿法替尼和厄洛替尼的中位PFS分别为2.4个月 vs 1.9个月，中位OS分别为7.9个月vs 6.8个月，而客观缓解率（ORR）分别为6% vs 3%（P= 0.0551），连统计学差异都没有。

这样平庸的成绩，不管对哪一个干预组来说都有些尴尬。

疗效尴尬之余，对于治愈无望的肺癌患者，治疗耐受性也是必须考虑的重要问题。阿法替尼和厄洛替尼在LUX-Lung 8研究中的毒性近似，3级和3级以上不良事件发生率均约7%。其中阿法替尼3级以上腹泻（10%vs 2%）、口腔炎（4% vs 0%）的发生率高于厄洛替尼，但厄洛替尼3级以上皮疹和痤疮（10% vs 6%）发生率高于阿法替尼。

虽美国FDA批准阿法替尼用于鳞状NSCLC的二线治疗，但这引发了一个临床难题：晚期患者是用阿法替尼？厄洛替尼？还是都不用？

对于晚期化疗失败的鳞状NSCLC，面对有限的预期收益，潜在的严重副作用以及高昂的治疗花费，不管患者还是医生，难免会对EGFR TKI心生疑虑。但阿法替尼的临床疗效并不是与安慰剂对比，而是与另一种已经证实疗效的药物厄洛替尼对比。综合考虑，如果一名晚期NSCLC患者化疗失败，免疫治疗失败，但他的身体还能耐受治疗，而且有治疗的愿望，那么阿法替尼是EGFR TKI中的首选药物。

从疗效方成果来看，阿法替尼值得推荐吗？鉴于目前的证据和临床实践的无奈，对于合适的患者，阿法替尼的优势虽然不多，但也还算有。

信源：H. Jack West.Treating Squamous Non-Small Cell Lung Cancer With EGFR TKI Therapy.15July, 2016.Medscape.com.