引起CRA的主要因素

▲肿瘤自身因素，包括肿瘤相关出血、手术失血、免疫性或非免疫性溶血、骨髓受肿瘤浸润等

▲机体营养吸收障碍、铁代谢异常、肾脏功能损伤以及肿瘤相关的各细胞因子对骨髓造血功能的影响

▲长期、多种肿瘤治疗，如化疗的骨髓抑制作用、肿瘤放射治疗等。化疗药物可促进红系细胞凋亡，同时还能造成肾脏损害，损伤肾小管细胞导致内源性EPO减少而引起贫血。

贫血严重程度分级

美国国立癌症研究所（national cancer institute，NCI）和中国标准见下图。

中国肿瘤相关贫血现状

2012年中国CRA调查显示，共有7972例肿瘤患者有Hb记录，平均Hb为（114.48±19.64）g/L，CRA发生率为60.83%，其中轻度贫血40.84%，中度贫血15.67%，重度贫血3.47%，极重度贫血0.84%。 

贫血发病率因恶性肿瘤原发部位不同而有差异，上消化道癌伴贫血发生率最高（66.99%），其次是乳腺癌（64.29%）、肺癌（60.38%）。总体而言，1级和2级贫血在各类CRA发生率中所占比重最大，为50%~60%。

贫血对患者影响

贫血的负面影响广泛，对肿瘤贫血患者来讲，最主要的主观感受就是疲劳感。疲劳感是一种慢性持续的劳累感，其发生与活动的程度不成比例，并且很难在睡眠后获得满意的缓解。 

疲劳感是一种慢性持续的劳累感，其发生与活动的程度不成比例，并且很难在睡眠后获得满意的缓解。疲劳感既是肿瘤引起的常见主诉，也是贫血常见的主诉。CRA和乏力是导致肿瘤患者生活质量（QoL）下降的一个重要因素，经过治疗贫血改善后患者的生活质量也随之改善。

贫血对肿瘤影响

CRA会加剧肿瘤乏氧。越来越多的证据表明，乏氧不仅产生影响肿瘤播散的蛋白质组学改变，导致肿瘤恶性进展，同时乏氧也会影响多种抗肿瘤治疗的效果，从而影响肿瘤患者的预后。 

乏氧诱导蛋白质组和基因组的改变，有可能对放射抗拒有明显的影响。乏氧也可以导致肿瘤细胞对化疗药物的耐药，乏氧应激蛋白和凋亡潜能缺失也能产生对化疗药物耐药。 

CRA输血治疗和EPO治疗优缺点对比

目前认为，EPO和输血均为治疗肿瘤患者贫血的主要手段，但是，EPO治疗的主要目标是减少输血。 

在CRA的患者的Hb水平明显下降至70 g/L或80 g/L之前，原则上不应考虑输血治疗。不主张输血作为肿瘤患者纠正贫血的首选治疗手段，仅当Hb<60 g/L或临床急需纠正缺氧状态时可考虑输血治疗；或恶性肿瘤发生大出血（消化道出血、肺出血、肿瘤出血）造成的休克则要快速输血治疗抢救生命。 

对于明确有缺铁者，给予补充铁剂治疗，但由于恶性肿瘤贫血中有相当部分是铁利用障碍所致，此类贫血不能以输血或补铁的方式进行，可注射重组促红细胞生成素 (rhEPO) 纠正贫血。 

CSCO CRA专家委员会讨论认为，EPO治疗化疗相关性贫血的Hb初始值≤100g/L；认为EPO治疗化疗相关性贫血的Hb目标值为110~120g/L。如果超过120 g/L，则需要根据患者的个体情况减少EPO剂量或者停止使用EPO。而原则上，Hb低于80g/L时，不建议肿瘤患者进行化疗治疗。

中国CRA诊疗指南主要流程图（点击看大图，收藏更方便）

1.肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估：

2.肿瘤化疗相关性贫血治疗：

3.肿瘤患者红细胞输注的适应证以及目标值：

4.促红细胞生成素 (EPO) 使用方法和剂量：

5.EPO血栓形成风险因素：血栓栓塞史、遗传变异、血液高凝状态、化疗前血小板计数升高、高血压、类固醇、长期制动、近期手术、多发性骨髓瘤的某些治疗、激素类药物等。

用EPO治疗肿瘤贫血时，一般Hb升至120 g/L时可以停药，要注意高Hb出现，对于有高血栓形成的高危人群，应采用低分子肝素2000~4000U/d治疗，每日1~2次。一般应用1~2周。如出现血栓，可应用tPA或低分子肝素或新型抗凝药磺达肝癸钠(安卓)进行治疗。应用沙利度胺和雷利度胺及靶向治疗的患者亦可口服阿司匹林40~100 mg/d，以此来预防深静脉血栓。

参考文献：

1. National Comprehensive Cancer Network . NCCN clinical practice guidelines in oncology: cancer and chemotherapy-induced anemia. 2016, V2.

2.马军,等. 肿瘤相关性贫血临床实践指南(2015—2016版)[J].中国实用内科杂志,2015,11:921-930.

3.李博,石远凯.贫血对肿瘤患者的影响及治疗[J]. 癌症进展,2007,03:269-275.